什么是急性广泛前壁心肌梗死
急性广泛前壁心肌梗死是冠状动脉前降支及其分支闭塞致大范围心肌缺血坏死的病症,病因主要是冠状动脉粥样硬化及其他如剧烈运动等因素,病理生理机制是相应心肌细胞缺血缺氧坏死及后续影响心脏功能,临床表现有胸痛等多种症状和相应体征,诊断靠心电图及心肌坏死标志物检测,治疗包括再灌注治疗、药物治疗等,预后与多种因素有关,可通过控制基础疾病、改善生活方式等预防,特殊人群需注重相关维护。
一、定义
急性广泛前壁心肌梗死是急性心肌梗死的一种类型,指冠状动脉的前降支及其分支发生闭塞,导致左心室前壁、侧壁等大范围心肌区域发生缺血性坏死。
二、病因
1.冠状动脉粥样硬化:冠状动脉内膜下脂质沉积,形成粥样硬化斑块,斑块破裂、出血、血栓形成等导致血管腔急性闭塞是最主要的病因。随着年龄增长,动脉粥样硬化的发生风险增加,男性相对女性发生动脉粥样硬化相关心肌梗死的风险可能略高,长期高脂饮食、吸烟、高血压、糖尿病等不良生活方式和基础疾病会加速冠状动脉粥样硬化的进程。
2.其他因素:剧烈运动、情绪激动、大出血、休克等情况可使心脏负荷急剧增加,心肌需氧量猛增,而冠状动脉供血不能满足需求,也可诱发急性广泛前壁心肌梗死。
三、病理生理机制
冠状动脉前降支闭塞后,相应供血区域的心肌细胞因缺血缺氧迅速发生代谢障碍,数分钟内心肌电活动停止,数小时后心肌细胞发生不可逆坏死。坏死心肌逐渐被纤维组织替代形成瘢痕,影响心脏的收缩和舒张功能,可导致心脏扩大、心力衰竭等一系列病理改变。
四、临床表现
1.症状
胸痛:最为突出的症状,疼痛程度剧烈,持续时间长,可达数小时甚至数天,休息和含服硝酸甘油等硝酸酯类药物不能缓解,患者常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恐惧、濒死感等。疼痛部位多在胸骨后或心前区,可向左肩、左臂内侧放射。
全身症状:一般在疼痛发生后24-48小时出现,表现为发热,体温一般在38℃左右,持续约1周,由坏死物质吸收引起。还可伴有心动过速、白细胞计数升高、血沉增快等。
胃肠道症状:部分患者可出现恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低组织灌注不足等有关。
心律失常:是急性心肌梗死常见的并发症,可出现室性早搏、室性心动过速、心室颤动等,严重时可导致猝死;也可出现房室传导阻滞等缓慢型心律失常。
心力衰竭:主要是急性左心衰竭,表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、端坐呼吸等,随后可发展为右心衰竭,出现体循环淤血的表现。
2.体征:心脏浊音界可正常或轻度至中度增大;心率多增快,也可减慢;心尖区第一心音减弱,可闻及第四心音奔马律;部分患者可出现心包摩擦音;血压多下降。
五、诊断方法
1.心电图检查:特征性改变为面向坏死区的导联出现宽而深的Q波(病理性Q波),ST段呈弓背向上抬高,T波倒置。急性广泛前壁心肌梗死在V1-V6导联等前壁相关导联出现上述典型心电图改变。
2.心肌坏死标志物检测
肌酸激酶同工酶(CK-MB):发病3-4小时开始升高,16-24小时达到高峰,3-4天恢复正常,其增高的程度能较准确地反映梗死的范围,对早期诊断急性心肌梗死有重要价值。
肌钙蛋白(cTn):包括cTnT和cTnI,是诊断急性心肌梗死的重要指标,发病3-6小时后升高,cTnT于10-24小时达高峰,7-10天恢复正常;cTnI于14-20小时达高峰,7-10天恢复正常。cTn的特异性和敏感性均较高。
六、治疗原则
1.再灌注治疗
经皮冠状动脉介入治疗(PCI):是开通梗死相关血管、恢复心肌再灌注的有效治疗手段,可在发病12小时内(若有适应证)尽快对闭塞的冠状动脉进行介入治疗,使血管再通。
溶栓治疗:在不能及时进行PCI的情况下,可考虑溶栓治疗,通过使用溶栓药物使血栓溶解,开通血管。但溶栓治疗有一定的禁忌证,且再通率相对PCI较低,需严格掌握适应证和禁忌证。
2.药物治疗
抗血小板药物:如阿司匹林、氯吡格雷等,可抑制血小板聚集,防止血栓进一步形成。
抗凝药物:常用肝素等,用于预防血栓形成和扩大。
β受体阻滞剂:如美托洛尔等,可降低心肌耗氧量,改善心肌重构,减少心律失常的发生。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):如卡托普利、氯沙坦等,可改善心室重构,降低心力衰竭的发生率。
3.其他治疗:对于出现心力衰竭、心律失常等并发症的患者,进行相应的对症支持治疗,如纠正心力衰竭、处理心律失常等。
七、预后及预防
1.预后:急性广泛前壁心肌梗死的预后与梗死范围的大小、治疗是否及时有效等因素有关。早期及时开通血管,缩小梗死面积,预后相对较好;若梗死范围大,出现严重并发症如心源性休克、恶性心律失常等,预后较差,病死率较高。
2.预防
控制基础疾病:积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等,将血压、血糖、血脂控制在目标范围内。
改善生活方式:戒烟限酒,合理饮食,控制体重,适量运动,保持心理平衡,避免过度劳累和情绪激动。
定期体检:定期进行心电图、血脂、血糖等检查,早期发现冠状动脉粥样硬化等病变并及时干预。
特殊人群方面,老年人发生急性广泛前壁心肌梗死时,病情变化可能更隐匿,临床表现不典型,应加强监测;女性在更年期后发生动脉粥样硬化相关疾病的风险增加,需更加注重心血管健康的维护;有心血管疾病家族史的人群应更严格地进行生活方式的干预和基础疾病的控制;对于有吸烟、肥胖等不良生活方式的人群,要督促其改变生活方式,以降低患病风险。



