继发性高血压鉴别诊断
继发性高血压有多种常见病因及相应鉴别要点，包括肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等，还有鉴别诊断流程以及不同特殊人群（儿童及青少年、老年人群、女性人群）继发性高血压鉴别诊断的特点，需综合多方面信息全面细致分析以明确病因并制定治疗方案。
一、继发性高血压的常见病因及相关鉴别要点
（一）肾实质性高血压
1.病因及机制：各种原发性肾脏疾病均可引起高血压，其发生机制主要与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活等有关。例如肾小球肾炎，炎症导致肾小球滤过功能下降，水钠排出减少，血容量增加，进而引起血压升高。
2.鉴别要点：患者多有肾脏疾病病史，如蛋白尿、血尿、水肿等表现。通过尿常规检查可见大量蛋白尿、红细胞等；肾功能检查可发现肌酐清除率下降、血肌酐升高等。超声等影像学检查可发现肾脏形态、结构异常。不同类型的肾实质性疾病有其各自的影像学及实验室特征，如急性肾小球肾炎多有前驱感染史，血清补体C3降低等。
（二）肾血管性高血压
1.病因及机制：主要是由于单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起肾灌注减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致血压升高。常见病因有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等。动脉粥样硬化多见于老年患者，常同时伴有其他部位动脉粥样硬化表现；纤维肌性发育不良多见于年轻女性。
2.鉴别要点：患者常出现快速进展的高血压或原有高血压突然加重。体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。确诊主要依靠肾动脉造影，可直接显示肾动脉狭窄的部位、程度及范围等。磁共振血管成像（MRA）、计算机断层扫描血管造影（CTA）等无创检查也可用于筛选，但金标准仍为肾动脉造影。
（三）原发性醛固酮增多症
1.病因及机制：肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致钠水潴留，血容量增加，引起血压升高，并抑制肾素分泌。病因主要为肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质增生等。
2.鉴别要点：患者主要表现为高血压伴低血钾，可出现乏力、肢体麻木等症状。实验室检查可见血醛固酮水平升高、肾素活性降低，醛固酮/肾素活性比值增大。同时进行肾上腺CT或磁共振成像（MRI）检查，有助于发现肾上腺腺瘤或增生等病变。
（四）嗜铬细胞瘤
1.病因及机制：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起血压升高及多个器官功能及代谢紊乱。
2.鉴别要点：患者血压波动大，可表现为阵发性高血压发作，发作时伴有头痛、心悸、多汗等症状。实验室检查可见血、尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）水平升高。定位诊断可采用肾上腺CT、MRI、间碘苄胍（MIBG）闪烁扫描等检查，MIBG闪烁扫描对嗜铬细胞瘤的定位诊断具有较高的敏感性和特异性。
（五）皮质醇增多症
1.病因及机制：因肾上腺皮质分泌过量皮质醇引起，主要与促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多或肾上腺皮质腺瘤、腺癌等有关。皮质醇可促进钠水潴留，导致血压升高。
2.鉴别要点：患者有向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、皮肤紫纹等典型临床表现。实验室检查可见血皮质醇水平升高且昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。进一步行肾上腺CT、MRI等检查可明确肾上腺病变情况，如发现肾上腺腺瘤或增生等。
二、继发性高血压鉴别诊断的流程
首先详细询问病史，包括家族史、既往疾病史、用药史等。然后进行全面的体格检查，重点检查血压、腹部血管杂音、皮肤色素沉着等情况。接着根据初步筛查结果选择相应的实验室检查，如尿常规、肾功能、血电解质、血儿茶酚胺及其代谢产物、醛固酮-肾素系统相关指标等。再根据实验室检查结果选择合适的影像学检查，如超声、CT、MRI等。对于一些疑难病例，可能还需要进行特殊的功能试验等进一步明确诊断。例如对于怀疑肾血管性高血压的患者，先进行肾动脉超声筛查，若发现异常再进行肾动脉造影；对于怀疑原发性醛固酮增多症的患者，先进行血醛固酮、肾素活性等检查，再进行肾上腺CT等定位检查。
三、不同特殊人群继发性高血压鉴别诊断的特点
（一）儿童及青少年
儿童及青少年继发性高血压相对少见，但也需重视。先天性肾脏疾病如先天性肾发育不良、肾盂积水等较为常见。此外，主动脉缩窄也是儿童继发性高血压的重要病因之一，多表现为上肢血压升高，下肢血压降低。在鉴别诊断时，除了常规的实验室及影像学检查外，还需注意儿童的生长发育情况、有无先天性畸形体征等。例如主动脉缩窄患儿可能有上肢与下肢血压差异大、胸骨旁可闻及收缩期杂音等表现，通过心脏超声、主动脉造影等检查可明确诊断。
（二）老年人群
老年人群继发性高血压中动脉粥样硬化性肾动脉狭窄较为常见。同时，老年患者可能合并多种慢性疾病，如糖尿病、冠心病等，在鉴别诊断时需考虑这些基础疾病对血压的影响以及相互之间的干扰。例如老年糖尿病患者合并肾实质性高血压时，肾功能恶化可能更为迅速，在进行肾功能检查及肾脏相关病因鉴别时要综合考虑糖尿病的病程、血糖控制情况等因素。
（三）女性人群
对于女性继发性高血压患者，原发性醛固酮增多症相对较多见，尤其是年轻女性纤维肌性发育不良导致肾血管性高血压的情况也有一定比例。此外，与月经周期、妊娠相关的高血压也需考虑，如妊娠高血压综合征多发生在妊娠中晚期，可通过详细的妊娠史询问及相关检查进行鉴别。在鉴别诊断过程中，要充分考虑女性的生理特点，如月经周期对醛固酮等激素水平的影响等。
总之，继发性高血压的鉴别诊断需要综合病史、体格检查、实验室检查及影像学检查等多方面信息，全面细致地进行分析，以明确病因，制定合理的治疗方案。
