什么是侧壁心肌梗死

侧壁心肌梗死是发生在心脏侧壁区域的心肌梗死，由供应该区域的冠状动脉粥样硬化、斑块形成致血管狭窄或闭塞使心肌缺血坏死所致，左室侧壁血液主要由左冠状动脉回旋支供应，其病变易引发。临床表现有胸痛（部位靠左侧、性质多样、放射不典型）、全身症状（发热、心动过速等）及心脏体征（心尖搏动异常、心音低钝等）。诊断靠心电图（I、aVL、V5、V6导联有特定改变）和心肌损伤标志物检测（肌钙蛋白、CK-MB升高）。治疗包括再灌注治疗（溶栓、PCI）和药物治疗（抗血小板、抗凝、β受体阻滞剂等）。预后与梗死面积、治疗是否及时有关，预防需生活方式调整（控血压、血脂、戒烟、合理饮食、运动）和控制基础疾病（控血糖）。

一、侧壁心肌梗死的定义

侧壁心肌梗死是指发生在心脏侧壁区域的心肌梗死。心脏的侧壁一般包括左室侧壁等部位，是由于供应该区域心肌的冠状动脉发生粥样硬化、斑块形成，导致血管狭窄甚至闭塞，使得相应区域的心肌因缺血、缺氧而发生坏死。

二、解剖基础与相关冠状动脉

1.解剖位置关联

左室侧壁在心脏的左侧部分，其血液供应主要由左冠状动脉的回旋支相关分支来提供。回旋支从左冠状动脉主干发出后，走行于心脏的左房室沟内，分布到左室侧壁等区域。

2.冠状动脉病变与侧壁梗死关系

当回旋支发生粥样硬化性病变时，如斑块逐渐增大，可导致血管管腔狭窄。随着狭窄程度的进行性加重，血流逐渐减少，当血管完全闭塞时，就会引起其所供应的左室侧壁心肌发生梗死。例如，研究表明，约有一定比例的心肌梗死患者是由于回旋支的病变导致侧壁心肌梗死，这种病变在有长期高血压、高血脂、吸烟等不良生活方式的人群中相对更易发生，因为这些因素会加速冠状动脉粥样硬化的进程。

三、临床表现特点

1.症状表现

胸痛：患者可能会出现胸痛症状，但胸痛的部位和性质可能有一定特点。与前壁心肌梗死相比，侧壁心肌梗死的胸痛部位可能相对更靠左侧，疼痛程度因人而异，有的患者可能表现为较为剧烈的压榨性疼痛，有的则可能是闷痛等。部分患者还可能伴有放射痛，比如可放射至左肩部、背部等区域，但放射痛的表现不如前壁心肌梗死典型。

全身症状：发病后可能出现发热，一般在梗死发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约1周左右。还可能伴有心动过速等表现，这是因为心肌梗死导致心脏功能受到影响，机体通过心率加快来试图维持心输出量。

2.体征表现

心脏体征：可能出现心尖搏动位置异常，由于心肌梗死导致心肌收缩力减弱等情况，心尖搏动可能向左下移位。听诊时可能发现心音低钝，可闻及心包摩擦音（如果发生了心包炎并发症时）等。

四、诊断方法

1.心电图检查

特征性改变：在心电图上，侧壁心肌梗死有其特定的表现。一般在I、aVL导联以及左胸导联（V5、V6导联）会出现ST段抬高、T波倒置、病理性Q波等改变。例如，I导联和aVL导联反映的是左心室外侧壁的电活动，当这些导联出现ST段抬高≥0.1mV，T波由直立变为倒置，并且出现宽而深的Q波时，高度提示侧壁心肌梗死。

2.心肌损伤标志物检测

肌钙蛋白：肌钙蛋白是诊断心肌梗死的重要指标。发病后3-4小时开始升高，10-24小时达到高峰，可持续数天至1-2周。其升高的程度与心肌梗死的范围相关，对于侧壁心肌梗死的诊断有重要价值。例如，研究显示，当肌钙蛋白水平超过正常上限的99百分位值时，结合临床症状和心电图改变，可高度怀疑心肌梗死包括侧壁心肌梗死。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：CK-MB也会升高，一般在发病后3-6小时开始升高，24小时达到高峰，3-4天恢复正常。其对于心肌梗死的诊断有一定的特异性，在侧壁心肌梗死时也会出现相应的升高变化。

五、治疗原则

1.再灌注治疗

溶栓治疗：对于适合溶栓的患者，可以考虑使用溶栓药物，如尿激酶等，通过溶解血栓，使闭塞的冠状动脉再通，恢复侧壁心肌的血流供应。但溶栓治疗有严格的适应证和禁忌证，需要根据患者的具体情况来判断是否适合。例如，发病时间在3-12小时内，没有溶栓禁忌证的患者可以考虑溶栓治疗。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：这是目前更有效的再灌注治疗手段。通过冠状动脉造影明确病变部位后，可行球囊扩张开通血管，必要时植入支架，使侧壁心肌的供血血管恢复通畅。对于发病时间较短的侧壁心肌梗死患者，PCI能够更快地恢复心肌灌注，减少心肌坏死的范围。

2.药物治疗

抗血小板药物：如阿司匹林，发病后应尽早服用，通过抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成，减少心肌梗死的进展。氯吡格雷等药物也可根据情况使用，与阿司匹林联合使用可以增强抗血小板的效果。

抗凝药物：对于一些高危患者，可能会使用低分子肝素等抗凝药物，防止血栓的再次形成和扩展，保障血管再通后的血流稳定。

β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血区的氧供需平衡，限制梗死面积进一步扩大，同时还可以降低心律失常的发生风险。但对于有严重心力衰竭、心动过缓等情况的患者需要谨慎使用。

六、预后与预防

1.预后情况

侧壁心肌梗死的预后与多种因素有关，如梗死面积的大小、治疗是否及时有效等。如果能够及时恢复心肌灌注，梗死面积较小，患者的预后相对较好，心脏功能可能能够较好地恢复。但如果梗死面积较大，或者出现了严重的并发症如心力衰竭、心律失常等，预后则相对较差。例如，一些研究表明，侧壁心肌梗死患者在急性期的死亡率相对前壁心肌梗死可能略低，但如果治疗不及时导致并发症发生，死亡率会升高。

2.预防措施

生活方式调整：对于有心血管疾病高危因素的人群，如高血压患者应积极控制血压，使血压保持在正常范围（一般收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg）；高血脂患者要通过饮食控制和必要时的药物治疗来降低血脂，将低密度脂蛋白胆固醇控制在合适水平（一般对于高危患者应<1.8mmol/L）；吸烟者应戒烟，吸烟是导致冠状动脉粥样硬化的重要危险因素之一，戒烟可显著降低心血管疾病的发生风险。同时，要保持合理的饮食，减少高脂肪、高盐食物的摄入，增加蔬菜、水果等富含维生素和膳食纤维食物的摄入；适度运动，根据自身情况选择合适的运动方式，如每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等。

控制基础疾病：对于患有糖尿病的患者，要严格控制血糖，将血糖控制在理想范围内，如空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%等，以减少高血糖对血管内皮的损伤，延缓冠状动脉粥样硬化的进程。