冠心病鉴别诊断

冠心病的临床表现特点包括心绞痛和心肌梗死的发作部位、性质、持续时间等不同，辅助检查有心电图、心肌损伤标志物、冠状动脉造影等的不同表现及意义，还需与主动脉夹层、肺动脉栓塞、急腹症等其他相关疾病鉴别，心绞痛发作部位等有特点且与其他胸痛疾病不同，心肌梗死疼痛更剧烈持久等，心电图、心肌损伤标志物在两者及其他疾病中有不同表现，冠状动脉造影是冠心病诊断金标准，主动脉夹层等有各自临床表现及鉴别检查方法，急腹症有腹部体征等可与冠心病鉴别。

一、临床表现特点鉴别

1.心绞痛

发作部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。年龄、性别方面，多见于中老年男性，有不良生活方式（如高脂饮食、吸烟等）或有冠心病家族史者更易出现。典型心绞痛发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内逐渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

与其他疾病胸痛的区别：与肋间神经痛不同，肋间神经痛疼痛多为刺痛或灼痛，且多为持续性而非发作性，部位多沿肋间分布；与胸膜炎引起的胸痛相比，胸膜炎胸痛可随呼吸和咳嗽加重，而心绞痛与呼吸关系不大。

2.心肌梗死

症状特点：疼痛部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间长达数小时甚至数天，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。可伴有全身症状，如发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。还可出现胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹胀痛等，多见于下壁心肌梗死。年龄、性别因素上，同样多见于中老年人群，男性相对更易发病，有冠心病危险因素的人群发病风险更高。生活方式方面，长期高脂饮食、缺乏运动等可增加发病几率。与心绞痛相比，心肌梗死的疼痛更持久、更剧烈，且一般的缓解措施效果差。

二、辅助检查鉴别

1.心电图检查

心绞痛发作时：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（“伪正常化”）。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段压低，但如与平时心电图比较有明显变化，也有助于诊断。

心肌梗死时：心电图有特征性和动态性改变。特征性改变包括ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。动态性改变为起病数小时内，尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时-2日内出现病理性Q波，同时R波减低；数日后，ST段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置；数周后，T波倒置加深，呈冠状T波，此后T波可逐渐变浅、平坦，病理性Q波永久遗留。不同导联的心电图改变有助于判断梗死的部位，如V1-V3导联改变提示前间壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联改变提示下壁心肌梗死等。年龄、性别对心电图本身无直接影响，但不同年龄、性别的患者冠心病的发病率不同，会影响心电图异常的检出率。生活方式因素如长期吸烟、高脂饮食等可能导致冠状动脉粥样硬化，进而影响心电图表现。

2.心肌损伤标志物检查

肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的重要指标。在急性心肌梗死发病后3-4小时开始升高，11-24小时达高峰，7-10天恢复正常。其敏感性和特异性均较高，对于微小的心肌损伤也能检测到。年龄方面，不同年龄人群的基础生理状态不同，但肌钙蛋白的变化规律不受年龄过大影响，不过老年患者可能合并其他疾病影响其升高的幅度等情况。性别上，一般无明显性别差异，但女性在更年期前后由于激素变化等因素，冠心病发病特点可能不同，肌钙蛋白的变化在女性患者中也遵循同样的基本规律。生活方式中，吸烟、高脂饮食等导致的冠心病，肌钙蛋白会出现相应的变化。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：在急性心肌梗死发病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前等也有助于判断病情。与肌钙蛋白类似，年龄、性别对其本身的检测值影响不大，但不同人群的基础健康状况会影响其变化。

3.冠状动脉造影检查

原理及意义：是诊断冠心病的“金标准”。可直接观察冠状动脉血管的形态，明确冠状动脉是否存在狭窄、狭窄的部位、程度以及病变的范围等。通过冠状动脉造影可以清晰看到冠状动脉的主干及其分支的情况，对于判断是否患有冠心病以及制定治疗方案（如是否需要进行介入治疗或冠状动脉旁路移植术等）具有重要意义。年龄方面，无论年轻还是老年患者，只要病情需要都可以进行冠状动脉造影检查，但老年患者可能合并心、肺等多器官功能减退，在检查过程中需要更密切的监测。性别上，男性和女性患者都可以进行该检查，不过女性冠心病的发病特点可能与男性有所不同，通过造影可以更准确地评估女性患者的冠状动脉情况。生活方式中，长期吸烟、高脂饮食等导致冠状动脉粥样硬化的患者，冠状动脉造影会显示相应的病变情况。

三、其他相关疾病鉴别

1.主动脉夹层

临床表现：疼痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高等。年龄上，各年龄段均可发病，但多见于中老年患者。性别差异不明显，但高血压病史在男性和女性患者中都较为常见。生活方式中，长期高血压控制不佳是重要的危险因素。通过主动脉CTA或磁共振成像（MRI）等检查可鉴别，主动脉夹层患者的影像学检查可发现主动脉内膜撕裂等特征性改变，而冠心病患者冠状动脉造影有相应改变。

2.肺动脉栓塞

临床表现：可突然发生胸痛、呼吸困难、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感等。常有下肢深静脉血栓形成的危险因素，如长期卧床、下肢骨折等。血气分析常见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体升高，但特异性不高。心电图可表现为SⅠQⅢTⅢ等改变。通过肺动脉造影、CT肺动脉造影等检查可鉴别，肺动脉栓塞患者的相关检查可发现肺动脉内的栓塞情况，而冠心病患者有冠状动脉的病变表现。

3.急腹症

例如急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等：这些疾病可表现为上腹部疼痛，容易与不典型的冠心病心绞痛或心肌梗死相混淆。但急腹症多伴有腹部体征，如急性胰腺炎可有血清淀粉酶、脂肪酶升高，腹部B超或CT可见胰腺水肿等改变；消化性溃疡穿孔可有腹肌紧张、膈下游离气体等表现；急性胆囊炎、胆石症可有右上腹压痛、墨菲征阳性，腹部B超可发现胆囊结石、胆囊炎症等。而冠心病患者一般无腹部的阳性体征，结合心电图、心肌损伤标志物等检查可鉴别。