什么是胸膜炎

胸膜炎是由致病因素刺激胸膜所致的炎症，有感染性和非感染性因素致病。其临床表现有胸痛、呼吸困难等症状及相应体征。诊断靠影像学、实验室等检查。治疗分针对病因和对症支持，病因治疗依感染或非感染等情况用药，对症支持包括止痛、胸腔穿刺抽液、呼吸功能锻炼等。

一、胸膜炎的定义

胸膜炎是指由致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，又称“肋膜炎”。胸膜是覆盖在肺表面、胸廓内面、纵隔两侧及膈上面的一薄层浆膜，分为脏层胸膜和壁层胸膜，两层胸膜之间有一潜在的腔隙称为胸膜腔，胸膜炎就是脏层胸膜与壁层胸膜发生炎症的疾病。

二、胸膜炎的病因

1.感染性因素

细菌感染：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染累及胸膜时可引发胸膜炎。例如，肺炎患者若病情控制不佳，细菌可能蔓延至胸膜导致胸膜炎。不同年龄段人群感染细菌的常见途径有所不同，儿童可能因上呼吸道感染后细菌扩散至胸膜，而老年人可能因机体抵抗力下降，在肺部感染基础上并发胸膜炎。

病毒感染：常见的有流感病毒、柯萨奇病毒等，病毒感染引起的胸膜炎多为自限性，但也可能导致较为明显的症状。在流感流行季节，机体感染流感病毒后，有一定概率引发病毒性胸膜炎。

其他病原体感染：如结核分枝杆菌感染引起结核性胸膜炎，这在免疫力较低的人群中较为常见，例如艾滋病患者由于自身免疫功能严重受损，感染结核分枝杆菌后更容易发生结核性胸膜炎；此外，真菌、寄生虫等感染也可能累及胸膜引发胸膜炎，但相对较为少见。

2.非感染性因素

自身免疫性疾病：像系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病，机体的免疫系统错误地攻击自身组织，其中就可能累及胸膜，导致胸膜炎的发生。例如系统性红斑狼疮患者，体内存在多种自身抗体，这些抗体可引起胸膜的炎症反应。不同性别患自身免疫性疾病引发胸膜炎的概率可能因疾病本身的发病特点而异，系统性红斑狼疮在女性中的发病率明显高于男性，所以女性自身免疫性疾病相关胸膜炎的发生率相对较高。

恶性肿瘤：原发性胸膜肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜，都可引起胸膜炎。例如肺癌转移至胸膜较为常见，肿瘤细胞在胸膜上生长繁殖，刺激胸膜导致炎症。不同生活方式的人群患恶性肿瘤的风险不同，长期吸烟的人群肺癌发生率升高，进而增加了肺癌转移引起胸膜炎的可能性；有家族肿瘤遗传史的人群，患恶性肿瘤相关胸膜炎的风险也可能相对较高。

胸部外伤：胸部受到直接撞击、穿透伤等外伤时，可能导致胸膜受损，引发胸膜炎。例如交通事故中胸部受到撞击，或者高处坠落时胸部着地受伤，都可能引起胸膜的损伤和炎症反应。对于有胸部外伤史的人群，需要密切观察是否出现胸膜炎相关症状，以便及时发现和处理。

药物副作用：某些药物在使用过程中可能引起胸膜炎样的不良反应，如胺碘酮等药物。在使用这类药物时，需要关注患者是否出现胸痛、呼吸困难等胸膜炎相关症状，不同年龄的患者对药物副作用的耐受和表现可能不同，儿童使用可能引发不良反应的药物时需要更加谨慎评估。

三、胸膜炎的临床表现

1.症状

胸痛：是胸膜炎最常见的症状，通常为尖锐刺痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加剧。疼痛的程度和性质因个体差异以及病因不同而有所差异。例如结核性胸膜炎引起的胸痛，可能较为持续且逐渐加重；而病毒感染引起的胸膜炎，胸痛程度相对可能较轻。不同年龄人群对胸痛的感知和表述可能不同，儿童可能无法准确描述胸痛，而是表现为哭闹、烦躁等异常表现，需要家长和医生仔细观察。

呼吸困难：当胸膜炎导致胸腔积液较多时，会压迫肺组织，影响肺的通气功能，从而引起呼吸困难。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少以及积液形成的速度有关。积液量较少时，可能仅在剧烈活动时出现轻度呼吸困难；积液量较多时，静息状态下也可出现明显呼吸困难。不同生活方式的人群，如长期从事重体力劳动的人，本身心肺功能储备较好，可能在胸腔积液量不是特别大时才出现呼吸困难，而长期缺乏运动的人，即使少量胸腔积液也可能较早出现明显呼吸困难。

其他症状：如果是感染性胸膜炎，还可能伴有发热、咳嗽等症状。发热的程度可因感染病原体的不同和机体的反应性而异，细菌感染引起的胸膜炎可能出现高热，病毒感染引起的多为低热或中度发热。咳嗽的性质和程度也因病因不同有所差异，结核性胸膜炎引起的咳嗽可能为刺激性干咳，而肺炎合并胸膜炎引起的咳嗽常伴有咳痰等表现。对于有基础病史的人群，如患有慢性阻塞性肺疾病的患者并发胸膜炎时，除了上述症状外，原有的呼吸困难等症状可能会加重。

2.体征

胸膜摩擦音：是胸膜炎的典型体征，可通过听诊器听到，类似于砂纸摩擦的声音，在吸气和呼气时均可听到，屏气时消失。胸膜摩擦音的出现提示脏层胸膜和壁层胸膜发生摩擦，常见于炎症早期，胸腔积液较少时。不同年龄人群听诊胸膜摩擦音的难度有所不同，儿童由于胸廓较小等因素，听诊相对困难，需要经验丰富的医生仔细听诊才能发现。

胸腔积液体征：当胸腔积液较多时，可出现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；气管向健侧移位；叩诊呈浊音或实音；听诊呼吸音减弱或消失等体征。例如中等量以上胸腔积液时，患侧胸部叩诊为浊音，听诊呼吸音明显减低或消失，这些体征对于判断胸腔积液的量和胸膜炎的严重程度具有重要意义。不同性别在胸腔积液体征表现上可能没有明显的特异性差异，但体型等因素可能会影响体征的观察，较瘦的人群可能更容易通过体征判断胸腔积液情况，而较胖的人群可能体征不典型。

四、胸膜炎的诊断方法

1.影像学检查

胸部X线检查：可以初步了解胸腔内是否有积液以及肺部的情况。少量胸腔积液时，可能仅表现为肋膈角变钝；中等量积液时，表现为胸腔下部均匀的致密影，上缘呈弧形向上；大量积液时，患侧胸腔呈大片致密影，纵隔向健侧移位。不同年龄人群胸部X线表现可能有所不同，儿童胸部骨骼发育尚未完全，X线表现可能与成人有所差异，需要结合临床综合判断。

胸部CT检查：对于胸腔积液的诊断更为敏感，能够发现少量的胸腔积液，还可以清晰地显示胸膜病变的情况，如胸膜增厚、结节等。胸部CT有助于鉴别胸膜炎的病因，例如通过CT可以观察到肺部是否有占位性病变，对于判断是否为恶性肿瘤转移引起的胸膜炎有重要价值。不同生活方式的人群，如长期吸烟的人群，胸部CT检查时可能发现肺部有更多的异常表现，需要与胸膜炎的表现进行区分。

2.实验室检查

血常规：如果是感染性胸膜炎，血常规检查可能会出现白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高（细菌感染）或淋巴细胞比例增高（病毒感染）等情况。通过血常规检查可以初步判断是感染性还是非感染性胸膜炎，但不能确诊具体病因。不同年龄的人群血常规正常参考值有所不同，儿童的白细胞计数正常范围与成人不同，需要依据儿童的正常参考值进行判断。

胸腔积液检查：通过胸腔穿刺抽取胸腔积液进行检查是诊断胸膜炎的重要方法。胸腔积液的常规检查可以了解积液的性质，如漏出液或渗出液等；生化检查可以检测积液中的蛋白质、葡萄糖等指标；病原学检查可以查找病原体，如细菌、结核分枝杆菌等，对于明确胸膜炎的病因具有关键作用。例如通过胸腔积液结核菌涂片或培养找到结核分枝杆菌，即可确诊结核性胸膜炎。对于特殊人群，如艾滋病患者，胸腔积液检查时需要更加注意排除机会性感染等情况。

3.其他检查

胸膜活检：对于原因不明的胸膜炎，胸膜活检有助于明确病因。通过胸膜活检可以获取胸膜组织进行病理检查，了解胸膜的病变情况，如是否有肿瘤细胞、结核肉芽肿等。例如怀疑恶性肿瘤引起的胸膜炎时，胸膜活检可以明确是否存在肿瘤细胞浸润。不同年龄人群进行胸膜活检的风险和操作难度可能有所不同，儿童进行胸膜活检需要更加谨慎评估。

五、胸膜炎的治疗原则

1.针对病因治疗

感染性胸膜炎：如果是细菌感染引起的，需要根据病原菌选用敏感的抗生素进行治疗。例如肺炎链球菌感染可选用青霉素类等抗生素；如果是结核性胸膜炎，需要进行规范的抗结核治疗，常用药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，抗结核治疗需要遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则。对于病毒感染引起的胸膜炎，主要是进行对症支持治疗，如使用退热药物等缓解发热症状。不同年龄的患者在抗结核治疗时需要注意药物的剂量和可能出现的不良反应，儿童抗结核治疗需要根据体重等因素调整药物剂量，并且要密切观察药物的不良反应。

非感染性胸膜炎：自身免疫性疾病引起的胸膜炎需要使用免疫抑制剂等药物进行治疗，如系统性红斑狼疮引起的胸膜炎可能需要使用糖皮质激素等药物；恶性肿瘤引起的胸膜炎则需要根据肿瘤的类型和分期采取相应的治疗措施，如手术、化疗、放疗等；胸部外伤引起的胸膜炎主要是处理外伤和对症治疗，如止痛等。对于自身免疫性疾病患者，使用免疫抑制剂时需要密切监测药物的副作用，如感染、肝肾功能损害等情况。

2.对症支持治疗

止痛治疗：对于胸痛明显的患者，可以使用止痛药物缓解症状，如非甾体类抗炎药等。但在使用止痛药物时需要注意药物的适应证和禁忌证，避免对患者造成不必要的损害。例如对于有消化道溃疡病史的患者，应避免使用对胃肠道刺激较大的非甾体类抗炎药。

胸腔穿刺抽液：当胸腔积液较多，引起明显呼吸困难等症状时，需要进行胸腔穿刺抽液，以缓解症状。胸腔穿刺抽液可以减轻胸腔积液对肺组织的压迫，改善呼吸功能。在胸腔穿刺抽液过程中，需要严格无菌操作，避免发生感染等并发症。对于大量胸腔积液的患者，抽液时需要注意速度和量，避免过快过多抽液导致纵隔摆动等严重并发症。不同年龄的患者在胸腔穿刺抽液时需要根据具体情况调整操作方式和注意事项，儿童胸腔穿刺抽液需要更加轻柔操作。

呼吸功能锻炼：对于胸膜炎恢复期的患者，适当的呼吸功能锻炼有助于恢复肺功能。例如进行深呼吸训练、缩唇呼吸等，这些锻炼可以增强呼吸肌的力量，提高肺的通气功能。不同生活方式的患者可以根据自身情况选择合适的呼吸功能锻炼方式，长期卧床的患者可以在床上进行简单的呼吸锻炼，而能够活动的患者可以进行户外活动时的呼吸锻炼。