侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的鉴别

侵蚀性葡萄胎多继发于葡萄胎妊娠且在6个月内发病，绒毛膜癌可继发于多种妊娠后；临床表现上侵蚀性葡萄胎阴道流血、子宫表现及转移灶症状相对较轻晚，绒毛膜癌阴道流血、子宫表现及转移灶症状更重；辅助检查中hCG、超声、病理表现各有特点；治疗原则上侵蚀性葡萄胎以化疗为主手术为辅，绒毛膜癌以化疗为主手术放疗为辅，特殊人群需综合考虑胎儿、老年患者等情况进行相应处理

一、病史方面

1.侵蚀性葡萄胎：多继发于葡萄胎妊娠，一般发生在葡萄胎排空后6个月内。患者多有葡萄胎妊娠史，葡萄胎排空后出现不规则阴道流血等表现。

2.绒毛膜癌：可继发于葡萄胎妊娠，也可发生在非葡萄胎妊娠（如足月产、流产、异位妊娠等）后，其发生时间相对更无特定于葡萄胎排空后的6个月内这一局限，可在产后、流产后等不同妊娠形式后的一段时间发病。

二、临床表现方面

1.侵蚀性葡萄胎：

阴道流血：在葡萄胎排空后常有持续或间断性阴道流血，量多少不定。

子宫复旧不全或不均匀增大：子宫多大于相应孕周，且因病变部位不同，子宫大小、形态可有差异，质地偏软。

转移灶表现：转移至肺时，可出现咳嗽、咯血等症状；转移至阴道可见阴道紫蓝色结节，破溃时可大出血；转移至脑部等其他部位时，可出现相应部位的症状，如头痛、偏瘫等，但转移灶症状相对绒毛膜癌可能较轻且出现时间相对较晚。

2.绒毛膜癌：

阴道流血：在各种妊娠后均可出现，产后或流产后阴道不规则流血，量多少不等。

子宫：子宫多为不均匀增大，质软。

转移灶表现：转移灶更常见且症状相对较重，如肺转移时可出现咯血、胸痛等，转移至脑时可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫甚至昏迷等严重神经系统症状，转移至肝、消化道等部位时可出现相应部位的症状，如肝转移可出现右上腹疼痛、肝大等。

三、辅助检查方面

1.hCG测定：

侵蚀性葡萄胎：hCG水平多为中等程度升高，在葡萄胎排空后hCG会出现异常升高或持续不降等情况，但一般较绒毛膜癌相对低一些。

绒毛膜癌：hCG水平通常显著升高，在非葡萄胎妊娠后hCG升高更明显且常持续处于高水平状态。

2.超声检查：

侵蚀性葡萄胎：超声下可见子宫肌层内有局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝状病灶，若病灶穿破子宫肌层，可见肌层内有不均质回声区，边界不清。

绒毛膜癌：超声表现为子宫肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜，或表现为整个子宫呈不均质回声改变，病灶部位血流丰富。

3.病理检查：

侵蚀性葡萄胎：子宫肌层内可见绒毛结构或退化的绒毛阴影，滋养细胞有不同程度的增生、分化不良等，增生的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管。

绒毛膜癌：显微镜下可见滋养细胞极度不规则增生，分化不良并广泛侵入子宫肌层及血管，周围大片出血、坏死，找不到绒毛结构。

四、治疗原则方面

1.侵蚀性葡萄胎：

以化疗为主，手术为辅。对于年轻未生育者，尽可能保留生育功能；对于病变局限于子宫、化疗无效者可考虑手术切除子宫。

年龄较大、无生育要求者可行全子宫切除术。

2.绒毛膜癌：

以化疗为主，手术和放疗为辅。在化疗的基础上，对于病变局限于子宫、耐药复发病例等情况可考虑手术治疗，如子宫切除等；对于脑转移等特殊部位转移灶可考虑局部放疗等。

对于年轻有生育要求者，在病情允许情况下尽量保留生育功能，但需严格评估病情和化疗对生育功能的影响等情况。

特殊人群方面，对于妊娠期发生侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌的孕妇，需综合考虑胎儿情况和孕妇病情严重程度。若孕妇病情危急，应优先保障孕妇生命安全，及时进行相应治疗；若孕妇有生育要求且病情允许，在治疗过程中需密切监测胎儿情况，尽量降低治疗对胎儿的不良影响，但当孕妇生命受到严重威胁时，需以挽救孕妇生命为首要任务。对于老年患者，在治疗时需充分评估其肝肾功能、心肺功能等全身状况，因为老年患者各脏器功能相对减退，对化疗等治疗的耐受性可能较差，需调整治疗方案以降低治疗相关风险。