慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治疗原则

慢性阻塞性肺疾病（COPD）相关的治疗措施，包括氧疗（目标是维持血氧饱和度在88%-92%，方法有鼻导管吸氧等）、支气管舒张剂应用（含短效β受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物及各自特点）、糖皮质激素应用（适用情况及用法）、抗菌药物应用（适用人群及药物选择）、机械通气（有创和无创机械通气的适用情况及相关注意事项）

一、氧疗

1.目标：将血氧饱和度（SpO）维持在88%-92%，对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期长期氧疗的患者，可能需要更高的氧饱和度，但急性加重期主要以维持SpO在88%-92%为目标。不同年龄患者氧疗的目标相同，但老年患者可能对氧疗的耐受性和反应需更密切监测。对于有吸烟史的患者，氧疗可改善缺氧状态，缓解呼吸困难等症状。有心血管病史的患者氧疗需注意对循环系统的影响，避免氧分压过高加重心脏负担。

2.方法：可采用鼻导管吸氧或面罩吸氧等方式，鼻导管吸氧时氧流量一般为1-3L/min，面罩吸氧可提供较高浓度的氧。

二、支气管舒张剂应用

1.短效β受体激动剂：如沙丁胺醇、特布他林等，可迅速缓解支气管痉挛，改善通气。不同年龄患者均可使用，但儿童需注意药物剂型和剂量选择，避免过量。有心血管病史的患者使用短效β受体激动剂可能会引起心悸等心血管反应，需密切观察。

2.抗胆碱能药物：如异丙托溴铵，可阻断节后迷走神经传出纤维，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其作用持续时间较长，适用于有吸烟史的COPD患者，因为吸烟相关的迷走神经张力增高可能更适合用抗胆碱能药物来舒张支气管。老年患者使用时需注意药物的副作用，如口干等。

3.茶碱类药物：可松弛支气管平滑肌，还有兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用。但由于其治疗窗较窄，且不同患者对药物的代谢差异大，在COPD急性加重期的应用相对谨慎，尤其对于低龄儿童应避免使用，防止出现不良反应。

三、糖皮质激素应用

1.适用情况：对于呼吸困难明显、FEV<50%预计值的患者，可考虑系统应用糖皮质激素，如泼尼松龙等。有吸烟史的患者使用糖皮质激素可能需要更密切监测感染等并发症。老年患者使用糖皮质激素需注意骨质疏松、感染等风险，可同时采取补钙等预防措施。

2.用法：一般口服泼尼松龙30-40mg/d，疗程5-10天。

四、抗菌药物应用

1.适用人群：当患者出现脓性痰增多、呼吸困难加重等细菌感染征象时，需应用抗菌药物。有基础疾病如糖尿病、心血管疾病的患者在COPD急性加重期合并细菌感染时更易进展为重症，需及时合理应用抗菌药物。老年患者由于机体免疫力下降，发生细菌感染的风险更高，且感染后病情变化较快，应严格掌握抗菌药物应用指征。

2.药物选择：根据病情严重程度及当地细菌耐药情况选择，如轻、中度患者可选用阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星等；重度患者可选用头孢曲松、头孢他啶等。

五、机械通气

1.有创机械通气：适用于严重呼吸困难、呼吸肌疲劳，经积极药物治疗后病情无改善，出现危及生命的酸碱失衡和呼吸衰竭等情况的患者。老年患者行有创机械通气时，并发症风险较高，如呼吸机相关肺炎等，需加强呼吸道管理和监测。有心血管病史的患者在机械通气过程中需密切监测血流动力学变化。

2.无创机械通气：适用于轻、中度呼吸衰竭患者，但神志清楚、能配合、血流动力学稳定、能耐受鼻/面罩连接的患者。对于有吸烟史的患者，无创机械通气可改善通气，缓解呼吸困难，但需注意面罩的舒适性和密封性。