肺栓塞如何处理
肺栓塞的处理包括一般处理(让患者绝对卧床休息、监测生命体征、低氧血症时吸氧)、循环支持(循环不稳定时用血管活性药物等)、溶栓治疗(高危患者无禁忌尽早溶栓,常用尿激酶等,rt-PA应用广)、抗凝治疗(初始用普通或低分子肝素,长期用华法林或新型口服抗凝药)、手术治疗(肺动脉血栓摘除术适用于高危等,导管介入治疗适用于不适合溶栓等),特殊人群如老年、妊娠、儿童患者处理各有注意事项。
一、急救处理
1.一般处理:让患者绝对卧床休息,避免用力,减少肺栓塞的进一步加重风险。密切监测患者的生命体征,如呼吸、心率、血压、血氧饱和度等。对于有低氧血症的患者,给予吸氧治疗,维持血氧饱和度在正常范围(一般要求≥95%)。
2.循环支持:若患者出现休克等循环不稳定的情况,应积极进行循环支持治疗,如使用血管活性药物等,但具体药物需由专业医生根据患者实际情况选择。
二、溶栓治疗
1.溶栓适应证:对于高危肺栓塞患者(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等,且超声心动图提示右心室运动功能减退),若无溶栓禁忌证,应尽早进行溶栓治疗。一般认为发病14天内的患者均可以考虑溶栓,但需在严格评估出血风险后决定。
2.溶栓药物:常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。rt-PA具有起效快、溶栓效果好、出血风险相对较低等优点,目前临床应用较广泛。
三、抗凝治疗
1.初始抗凝:无论是否进行溶栓治疗,都需要进行抗凝治疗。初始抗凝可选用普通肝素或低分子肝素。普通肝素需要监测活化部分凝血活酶时间(APTT),使APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍;低分子肝素不需要常规监测凝血功能,但需注意其在肾功能不全患者中的剂量调整等问题。
2.长期抗凝:在初始抗凝治疗的基础上,一般需要口服华法林进行长期抗凝治疗。使用华法林时需要监测国际标准化比值(INR),将INR控制在2-3之间,以达到有效的抗凝效果,同时避免出血等并发症。新型口服抗凝药物(如利伐沙班、阿哌沙班等)也可用于肺栓塞的长期抗凝治疗,这些药物不需要常规监测凝血功能,但也有其相应的适应证和禁忌证,需在医生评估后使用。
四、手术治疗
1.肺动脉血栓摘除术:适用于高危肺栓塞且溶栓禁忌或溶栓无效的患者,以及伴有休克的大面积肺栓塞患者。该手术风险较高,需要在具备相应条件的大型医疗中心进行。
2.导管介入治疗:包括导管溶栓、导管碎栓和抽吸血栓等。对于一些不适合溶栓或溶栓效果不佳的患者,可以考虑导管介入治疗,但该治疗方式也有一定的适应证和风险。
五、特殊人群注意事项
1.老年患者:老年患者常合并多种基础疾病,如高血压、冠心病、糖尿病等,在处理肺栓塞时需要更加谨慎。抗凝治疗时需密切监测出血情况,因为老年患者出血风险相对较高。同时,要注意药物之间的相互作用,由于老年患者常服用多种药物,需评估新型口服抗凝药物与其他药物的相互作用。
2.妊娠患者:妊娠合并肺栓塞的处理较为复杂。抗凝治疗需要权衡胎儿和孕妇的风险,普通肝素和低分子肝素在妊娠期间相对安全,而华法林在妊娠早期可能会导致胎儿畸形,妊娠中晚期使用可能会导致胎儿出血等问题,需在医生指导下谨慎选择抗凝药物。
3.儿童患者:儿童肺栓塞相对少见,但一旦发生,处理需更加谨慎。溶栓治疗在儿童中的应用需要严格评估风险收益比,一般优先考虑非药物干预措施,如抗凝治疗等,同时要密切监测儿童的生长发育等情况,因为儿童处于生长发育阶段,药物的使用可能会对其产生长期影响。



