严重支气管扩张怎么办

支气管扩张的诊疗需多方面进行，明确诊断与评估包括详细收集病史及高分辨率胸部CT检查；控制感染分急性加重期根据药敏选药、经验用药及稳定期长期低剂量大环内酯类；改善气道清除有物理排痰和使用祛痰药物；咯血分小量和大量处理；外科治疗有适应证及术前术后相关注意事项；特殊人群如儿童、老年、妊娠患者各有治疗注意要点，需综合考虑不同情况制定个体化方案。

一、明确诊断与评估

1.详细收集病史：了解患者的发病年龄、基础疾病（如囊性纤维化、免疫缺陷等）、感染史（包括常见致病菌如铜绿假单胞菌等的感染情况）、症状特点（咳嗽、咳痰的量、颜色，是否有咯血等）以及生活方式相关因素（如吸烟史等），不同年龄、性别患者可能有不同的疾病诱因及表现特点，比如儿童支气管扩张可能与先天性因素等相关，吸烟者患支气管扩张合并感染的风险更高。

2.影像学检查：高分辨率胸部CT是诊断支气管扩张的重要手段，可明确支气管扩张的部位、范围等情况，通过CT能观察到支气管的柱状扩张、囊状扩张等不同形态。

二、控制感染

1.急性加重期抗感染：根据痰培养及药敏结果选择敏感抗生素，例如对于铜绿假单胞菌感染，可选用抗假单胞菌的β-内酰胺类联合氨基糖苷类等药物；如果痰培养未出结果前，可经验性选用覆盖常见致病菌的抗生素，如对于非住院患者可选用阿莫西林/克拉维酸等，住院患者可能需要更强效的抗生素如头孢他啶等。不同年龄患者对药物的耐受性等不同，儿童需特别注意药物选择及剂量调整以避免不良反应。

2.稳定期预防感染：对于反复感染的患者，可考虑长期低剂量大环内酯类抗生素治疗，有研究显示其可能通过抗炎等作用减少急性加重，如红霉素等，但需注意长期使用可能带来的听力等方面的潜在影响，尤其要关注儿童使用时的安全性。

三、改善气道清除

1.物理排痰：对于有咳痰困难的患者，可采用体位引流，根据支气管扩张的部位采取相应的体位，如病变位于上叶尖段，可取坐位稍向前倾；病变位于上叶后段或下叶背段，可取俯卧位，头低脚高；病变位于下叶基底段，可取仰卧位，头低脚高。每日可进行2-3次，每次15-20分钟，通过重力作用促进痰液引流，但对于年老体弱、呼吸困难明显等患者需谨慎操作，避免发生意外。

2.使用祛痰药物：可选用氨溴索等黏液溶解剂，促进痰液稀释排出，不同年龄患者使用剂量可能不同，儿童需根据体重等调整剂量，且要关注药物可能引起的胃肠道等不良反应。

四、咯血的处理

1.小量咯血：一般采取保守治疗，让患者安静休息，消除紧张情绪，可适当使用镇静剂如地西泮等，但儿童需避免使用可能影响呼吸中枢的镇静药物。同时使用止血药物如氨甲环酸等，观察病情变化。

2.大量咯血：需严格卧床休息，保持呼吸道通畅，防止窒息，可使用垂体后叶素等止血药物，但高血压、冠心病、妊娠患者禁用垂体后叶素，对于这些特殊人群需选择其他合适的止血措施，如支气管动脉栓塞等介入治疗方法。

五、外科治疗

1.手术适应证：对于局限性支气管扩张，经内科治疗无效，反复大咯血或反复严重感染，病变范围相对局限，可考虑外科手术切除病变肺组织，但需综合评估患者的心肺功能等情况，尤其是儿童患者要充分考虑手术对其生长发育等的影响。

2.术前准备与术后管理：术前需完善各项检查评估患者全身状况，术后要加强呼吸道管理，促进肺复张，预防感染等并发症，儿童术后还需关注其呼吸功能恢复及生长发育相关情况。

六、特殊人群注意事项

1.儿童患者：儿童支气管扩张可能与先天性因素等关系密切，在治疗过程中要特别注意药物的选择和剂量，避免使用可能影响儿童生长发育或有较大不良反应的药物，物理排痰等操作要轻柔，密切观察患儿的呼吸、咳痰等情况，及时调整治疗方案。

2.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，在抗感染治疗时要注意药物间的相互作用，以及可能出现的肝肾功能减退等情况对药物代谢的影响，气道清除等操作要根据患者的体力情况适度进行，咯血时要更加谨慎评估治疗措施的安全性。

3.妊娠患者：妊娠合并支气管扩张时，治疗需权衡对胎儿和孕妇的影响，抗感染药物选择要避免使用对胎儿有不良影响的药物，咯血处理时要谨慎使用可能影响妊娠的止血药物等，需多学科协作制定个体化治疗方案。