重型颅脑损伤手术原则
重型颅脑损伤的手术时机需根据患者具体情况选择,紧急情况要尽快手术,相对稳定情况也需尽快安排;手术方式有去骨瓣减压术、颅内血肿清除术等,不同手术方式有不同适用及注意事项;术后要进行颅内压监测、维持脑灌注压、营养支持,并预防处理肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症,儿童和老年患者在各方面有其特殊注意要点。
一、手术时机选择
1.紧急情况:对于存在颅内血肿量较大(如幕上血肿量>30ml、幕下血肿量>10ml)、中线结构移位>1cm、颅内压进行性升高且有脑疝早期表现的重型颅脑损伤患者,应尽快进行手术,一般在发病后数小时内就需积极评估并准备手术,因为此类患者病情进展迅速,延误手术可能导致不可逆的脑损伤加重。对于儿童重型颅脑损伤患者,由于其颅缝未闭,颅内代偿空间相对较大,但一旦出现上述危及生命的情况,仍需争分夺秒进行手术,因为儿童脑对缺血缺氧的耐受能力相对成人更差,病情变化更快。
2.相对稳定情况:对于一些血肿量不是特别巨大,但有进行性意识障碍加重、颅内压监测持续升高的患者,需在完善相关检查后尽快安排手术,一般不超过24小时。在老年重型颅脑损伤患者中,由于其机体代偿能力较差,即使血肿量不是极度巨大,也应密切观察病情变化,一旦出现神经功能恶化迹象,应尽早手术,因为老年患者术后恢复相对较慢,延误手术可能影响预后。
二、手术方式选择
1.去骨瓣减压术:适用于广泛脑挫裂伤、脑水肿导致颅内压急剧升高,预计保守治疗难以缓解且有脑疝风险的患者。通过去除部分颅骨,扩大颅腔容积,降低颅内压,为脑组织提供更多空间,减轻脑疝对脑组织的压迫。对于儿童重型颅脑损伤患者,去骨瓣减压术的实施需谨慎评估,因为儿童颅骨尚未发育完全,术后可能出现颅骨缺损相关问题,如头颅外形改变等,但在病情需要时仍需果断进行。老年患者进行去骨瓣减压术时,要充分考虑其术后恢复能力和并发症发生风险,如术后感染、颅骨缺损综合征等,术前需与患者家属充分沟通。
2.颅内血肿清除术
硬膜外血肿清除术:针对硬膜外血肿,手术目的是清除血肿,解除对脑组织的压迫。一般采用骨窗开颅或骨瓣开颅的方式,找到血肿后彻底清除。对于婴幼儿硬膜外血肿患者,由于其颅骨较薄,手术操作需更加精细,避免损伤周围脑组织。
硬膜下血肿清除术:包括急性硬膜下血肿清除和慢性硬膜下血肿清除(但重型颅脑损伤多为急性情况),手术要彻底清除血肿,同时处理引起出血的原因,如止血等。在老年患者中,硬膜下血肿清除术要注意患者的凝血功能等情况,因为老年患者常伴有凝血功能异常,术中术后需密切关注出血情况。
脑内血肿清除术:对于脑内血肿,根据血肿位置、大小等选择合适的手术入路,清除血肿。儿童脑内血肿患者手术时要考虑其脑组织结构特点,尽量减少对正常脑组织的损伤。
三、术后管理原则
1.颅内压监测:术后应常规进行颅内压监测,通过监测了解颅内压变化情况,及时发现颅内压异常升高的情况并采取相应措施。对于所有重型颅脑损伤术后患者都应进行颅内压监测,尤其是儿童和老年患者,儿童颅内压监测能更精准反映其颅内情况,老年患者颅内压监测有助于早期发现颅内压异常,及时调整治疗方案。
2.脑灌注压维持:维持脑灌注压在合理范围,一般脑灌注压应维持在60-70mmHg左右。通过调整患者的血压、液体管理等维持合适的脑灌注压,保证脑组织的血液供应。在儿童患者中,要根据其年龄和体重等调整相关参数来维持脑灌注压;老年患者由于常伴有心血管系统疾病,维持脑灌注压时要兼顾心血管功能,避免血压波动过大影响脑灌注压。
3.营养支持:术后早期就应开始营养支持,保证患者足够的能量、蛋白质等摄入。对于重型颅脑损伤患者,营养支持有助于促进脑组织修复和机体恢复。儿童患者的营养支持要根据其生长发育需求进行调整,保证营养均衡;老年患者营养支持要考虑其消化功能等情况,可采用肠内营养为主,必要时联合肠外营养的方式。
4.并发症预防与处理
肺部感染:术后要加强呼吸道管理,定时翻身、拍背、吸痰等,预防肺部感染。儿童患者由于咳嗽反射较弱,更要注意呼吸道护理;老年患者肺部感染风险较高,要注意保持病房空气流通等。
压疮:定期为患者翻身,保持皮肤清洁干燥,预防压疮。儿童患者皮肤娇嫩,翻身频率要适当增加;老年患者皮肤弹性差,更要注意受压部位的护理。
深静脉血栓:早期鼓励患者进行肢体活动,必要时使用抗凝药物预防深静脉血栓形成。儿童患者术后早期活动受限,可进行肢体的被动活动;老年患者由于活动能力差,更要重视深静脉血栓的预防。



