阴道出血前置胎盘
前置胎盘是妊娠28周后胎盘位置异常的疾病,有多种分类,因胎盘位置异常致妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道出血,可通过超声等检查诊断,对母婴有不良影响,处理分期待疗法和终止妊娠,高龄、有剖宫产史、贫血孕妇需特殊注意。
一、前置胎盘相关阴道出血的定义与分类
前置胎盘是指妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部。阴道出血是前置胎盘的主要临床表现之一,根据胎盘与宫颈内口的关系,前置胎盘分为完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右,称为“警戒性出血”,出血频繁且量较多;部分性前置胎盘出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间;边缘性前置胎盘多在妊娠晚期或临产后发生出血,量较少;低置胎盘是胎盘附着于子宫下段,边缘距宫颈内口距离<20mm,也可出现阴道出血,但相对风险稍低。
二、阴道出血的发生机制
前置胎盘时,由于胎盘附着位置异常,妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,宫颈管消失,子宫颈口扩张,而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应伸展,导致胎盘与子宫壁发生错位分离,从而引起出血。另外,胎盘附着处的子宫下段肌组织菲薄,收缩力较差,不易使剥离面的血窦闭合,易发生反复出血,且出血往往难以自行停止。
三、临床表现与诊断
临床表现:妊娠晚期或临产时,发生无诱因、无痛性反复阴道出血是前置胎盘的典型症状。完全性前置胎盘出血时间较早且量多,部分性前置胎盘出血情况依胎盘覆盖宫颈内口的程度而异,边缘性前置胎盘多在孕晚期或临产后出血。
诊断方法
超声检查:是诊断前置胎盘的主要方法,可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置,并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。一般在妊娠20周左右通过超声检查初步判断胎盘位置,妊娠28周后再次超声检查明确诊断。
磁共振成像(MRI):对前置胎盘合并胎盘植入的诊断有一定价值,但一般不作为首选,多用于超声检查诊断不明确时。
四、对母婴的影响
对孕妇的影响
产后出血:由于子宫下段胎盘附着处收缩力差,产后胎盘不易完全剥离,常发生产后出血,是前置胎盘孕妇严重的并发症之一,严重时可危及生命。
植入性胎盘:前置胎盘尤其是胎盘附着于子宫下段剖宫产瘢痕处时,胎盘绒毛可植入子宫肌层,导致胎盘剥离不全而发生产后大出血,甚至需要切除子宫。
产褥感染:前置胎盘孕妇由于反复阴道出血,细菌易从阴道上行感染,加之多数孕妇因反复出血而贫血,抵抗力下降,容易发生产褥感染。
对胎儿的影响
早产:由于孕妇反复阴道出血,需要提前终止妊娠,早产发生率增高。早产儿各器官发育不成熟,出生后易发生呼吸窘迫综合征等新生儿并发症。
胎儿窘迫:孕妇反复出血导致胎儿宫内缺氧,可出现胎儿窘迫,严重时可危及胎儿生命。
五、处理原则
期待疗法
适用情况:适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g、胎儿存活、阴道出血不多、一般情况良好的孕妇。
处理措施:需绝对卧床休息,可给予镇静剂如地西泮等,抑制宫缩药物如利托君、硫酸镁等抑制宫缩,同时密切观察阴道出血情况,纠正贫血,必要时给予输血治疗,促胎儿肺成熟,常用药物为地塞米松,促进胎儿肺表面活性物质的合成,降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。
终止妊娠
剖宫产术:是处理前置胎盘的主要手段。适用于完全性前置胎盘,持续大量阴道出血;部分性和边缘性前置胎盘出血量较多,先露高浮,胎龄达36周以上,胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者;以及出现胎儿窘迫征象等情况。
阴道分娩:适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘,胎先露呈头位、临产后产程进展顺利且估计能在短时间内结束分娩者。但阴道分娩过程中需密切观察产程进展,监测胎心,一旦出血增多,应立即改行剖宫产术。
六、特殊人群的注意事项
高龄孕妇:高龄孕妇发生前置胎盘的风险相对较高,且合并其他并发症的几率增加。在孕期需更密切监测,加强产前检查,及时发现阴道出血等异常情况,严格按照医生制定的治疗方案进行处理,孕期要注意休息,避免剧烈活动,减少阴道出血的发生风险。
有剖宫产史的孕妇:既往有剖宫产史的孕妇再次妊娠发生前置胎盘尤其是胎盘植入的风险显著增加。这类孕妇孕期需定期进行超声检查,严密观察胎盘位置及与子宫瘢痕的关系,一旦出现阴道出血,要及时就医,评估病情,做好随时进行剖宫产终止妊娠的准备,因为剖宫产瘢痕处胎盘植入时,手术中出血风险极大,可能需要切除子宫等严重处理。
贫血孕妇:前置胎盘孕妇常伴有贫血,对于这类孕妇,要加强营养支持,必要时给予铁剂等补血治疗,纠正贫血状态,改善孕妇的一般状况,提高孕妇的抵抗力,减少产褥感染等并发症的发生风险,同时有利于胎儿的生长发育。



