什么是肺栓塞呢
肺栓塞是嵌塞物质进入肺动脉及其分支致病理临床状态,常见为血栓引起的肺血栓栓塞症。其发病机制主要是下肢深静脉血栓脱落致肺循环障碍等;临床表现有呼吸困难等症状及相应体征;危险因素包括年龄、生活方式、病史等;诊断方法有血浆D-二聚体测定、影像学检查等;治疗原则包括一般、呼吸循环支持、抗凝、溶栓、介入、外科手术治疗等;预防措施有针对高危人群的活动、生活方式调整及药物预防等。
一、肺栓塞的定义
肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的嵌塞物质为血栓,由血栓引起的肺栓塞也被称为肺血栓栓塞症,它是肺栓塞中最常见的类型。
二、发病机制
1.血栓来源:绝大多数肺血栓栓塞症的血栓来源于下肢深静脉血栓形成,当下肢深静脉内的血栓脱落,随血液循环到达肺动脉及其分支,就会引起肺栓塞。
2.病理生理改变:肺栓塞发生后,会引起肺循环障碍,包括肺动脉压力升高、右心功能不全等。同时,肺组织的血流灌注减少,通气-血流比例失调,可导致低氧血症等。
三、临床表现
1.症状
呼吸困难:是最常见的症状,多为突然发生,程度可不一,轻者仅感气短,重者可出现明显的呼吸困难、呼吸急促。
胸痛:可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛多与累及胸膜有关;心绞痛样疼痛则是因为肺动脉缺血、右心缺血等引起。
咯血:常为小量咯血,大咯血少见。
晕厥:可为肺栓塞的首发症状,多是由于肺循环阻力增加,心输出量减少,引起脑供血不足所致。
2.体征
呼吸系统体征:呼吸急促最常见,还可伴有发绀。肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音,偶可闻及肺血管杂音。
循环系统体征:心动过速,血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克,还可出现颈静脉充盈或搏动,右心扩大体征等。
四、危险因素
1.年龄因素:随着年龄增长,肺栓塞的发病风险增加。老年人由于血管弹性下降、血流缓慢等原因,更容易发生下肢深静脉血栓形成,进而增加肺栓塞的发生几率。
2.生活方式因素
长期卧床:如术后患者长时间卧床、下肢骨折患者制动等,会使下肢静脉血流缓慢,增加血栓形成的风险。
缺乏运动:长期缺乏运动的人群,血液循环相对缓慢,也容易导致血栓形成。
吸烟:吸烟可损伤血管内皮,促进血栓形成,增加肺栓塞的发病风险。
3.病史因素
静脉血栓病史:有过下肢深静脉血栓或肺栓塞病史的患者,再次发生肺栓塞的风险明显增加。
心血管疾病:如心房颤动患者,心房内血流缓慢,容易形成血栓,血栓脱落后可导致肺栓塞;心力衰竭患者也可能因血流动力学改变等增加肺栓塞风险。
恶性肿瘤:恶性肿瘤患者体内存在凝血机制异常,容易产生促凝物质,且肿瘤患者常需长时间卧床等,这些因素都使肺栓塞的发病风险升高。
五、诊断方法
1.血浆D-二聚体测定:血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,急性肺栓塞时D-二聚体升高。但D-二聚体升高无特异性,许多其他疾病如炎症、感染、创伤等也可导致其升高。
2.影像学检查
CT肺动脉造影(CTPA):是诊断肺栓塞的重要检查方法,能够直接显示肺动脉内的血栓,可明确肺栓塞的部位、范围等。
核素肺通气/灌注扫描:是诊断肺栓塞的重要筛选手段,典型表现为肺通气扫描正常而灌注扫描缺损,即“不匹配”现象。
磁共振肺动脉造影(MRPA):对肺段以上肺动脉内血栓的诊断有较高价值,且无需使用含碘造影剂,适用于对碘造影剂过敏的患者。
六、治疗原则
1.一般治疗:患者需卧床休息,保持大便通畅,避免用力,以防止血栓进一步脱落。同时,密切监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征。
2.呼吸循环支持治疗:对于有低氧血症的患者,可给予吸氧;若出现右心功能不全但血压正常者,可使用多巴酚丁胺等药物;若出现血压下降等休克表现,可使用液体复苏、血管活性药物等。
3.抗凝治疗:是肺栓塞的基本治疗方法,常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林等。抗凝治疗可以防止血栓进一步形成和复发。
4.溶栓治疗:对于高危肺栓塞患者(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等,且经评估有较大溶栓指征者),可考虑溶栓治疗,常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。溶栓治疗可以迅速溶解血栓,改善预后,但也有出血等风险。
5.介入治疗:如肺动脉血栓摘除术、导管碎栓和抽吸血栓等,适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况等。
6.外科手术治疗:对于一些非常严重的肺栓塞患者,可能需要进行肺栓塞切除术,但该手术风险较高。
七、预防措施
1.对于高危人群
长期卧床患者:应尽量早期下床活动,进行下肢的主动或被动运动,如踝关节屈伸运动等,促进下肢血液循环。
外科手术后患者:术后早期鼓励患者活动,必要时可使用气压治疗仪等辅助设备促进下肢静脉回流,预防下肢深静脉血栓形成,从而降低肺栓塞的发生风险。
恶性肿瘤患者:在病情允许的情况下,适当进行活动,同时可考虑使用抗凝药物进行预防性抗凝治疗,但需在医生的指导下进行。
2.生活方式调整:戒烟,保持适当的运动,控制体重,避免长时间久坐等,以促进血液循环,降低血栓形成的风险。
3.药物预防:对于有高血栓风险但无法早期活动的患者,可根据情况使用抗凝药物进行预防性抗凝,如低分子肝素等,但需严格掌握适应证和禁忌证。



