关于肺栓塞

肺栓塞是嵌塞物质进入肺动脉及其分支致组织血液供应阻断的病理临床状态，常见栓子为血栓等。病因有静脉血液淤滞、静脉血管损伤、血液高凝状态等。临床表现有呼吸困难、胸痛等症状及呼吸急促等体征。诊断方法包括血浆D-二聚体测定、影像学检查等。治疗有一般治疗、抗凝、溶栓、介入、手术等方法。预防针对高危人群采取相应措施，特殊人群如孕妇、老年人、儿童有各自注意事项。

肺栓塞的病因

1.静脉血液淤滞：长期卧床、下肢骨折、心力衰竭等情况可导致静脉血液淤滞，使血液中的有形成分容易聚集形成血栓，进而引发肺栓塞。例如，长期卧床的患者，下肢静脉血流速度减慢，血栓形成风险增加。

2.静脉血管损伤：手术、创伤、感染等因素可能损伤静脉血管内皮，导致内源性凝血系统激活，促进血栓形成。比如，大手术患者术后静脉血管内皮受损，容易形成血栓。

3.血液高凝状态：妊娠、口服避孕药、恶性肿瘤等情况可使血液处于高凝状态，增加血栓形成的概率。像恶性肿瘤患者，体内存在促进凝血的物质，易发生肺栓塞。

肺栓塞的临床表现

1.症状

呼吸困难：是最常见的症状，多为突然发生，程度可不同，轻者仅感气短，重者可出现明显呼吸困难。例如，肺栓塞面积较小时，患者可能只是活动后气短，而面积较大时则会在静息状态下也感到呼吸困难。

胸痛：可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛多与呼吸有关，心绞痛样疼痛则是由于冠状动脉供血不足引起。

咯血：常为小量咯血，大咯血少见。

晕厥：可为肺栓塞的首发症状，多见于大面积肺栓塞。

2.体征

呼吸急促：是常见体征，呼吸频率可增快至30-40次/分。

发绀：口唇、甲床等部位可出现发绀。

肺部啰音：可闻及细湿啰音或哮鸣音。

肺动脉瓣区第二心音亢进（P?>A?）：是由于肺动脉压力增高所致。

肺栓塞的诊断方法

1.血浆D-二聚体测定：急性肺栓塞时，D-二聚体升高。但D-二聚体特异性较低，许多其他疾病如急性心肌梗死、创伤、感染等也可导致其升高。一般来说，D-二聚体<500μg/L时，可基本排除急性肺栓塞。

2.影像学检查

CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺栓塞的重要检查方法，可直接显示肺动脉内的栓子，能准确发现段以上肺动脉内的血栓。例如，通过CTPA可以清晰看到肺动脉内是否有充盈缺损等栓子表现。

放射性核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的重要筛选方法。典型表现为肺通气正常而灌注缺损，即不匹配的灌注缺损。

超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于右心负荷增加的表现，如右心室扩大、室间隔左移等有一定提示作用。

肺栓塞的治疗

1.一般治疗：患者需卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防止栓子再次脱落。对于有呼吸困难、低氧血症的患者，给予吸氧等支持治疗。

2.抗凝治疗：是肺栓塞的基本治疗方法，常用药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。抗凝治疗可以防止血栓进一步发展和新血栓形成。例如，低分子肝素具有生物利用度高、半衰期长等优点，应用较为广泛。

3.溶栓治疗：对于大面积肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），在无禁忌证的情况下可考虑溶栓治疗。溶栓药物如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解血栓，恢复肺组织灌注。但溶栓治疗有出血等风险，需要严格掌握适应证。

4.介入治疗：对于一些特定情况的肺栓塞患者，可考虑介入治疗，如肺动脉导管碎解和抽吸血栓、球囊血管成形术等。但介入治疗有一定的技术要求和适应证范围。

5.手术治疗：对于少数经积极的内科治疗无效的紧急情况，可考虑外科肺栓子切除术，但手术风险较高。

肺栓塞的预防

1.对于高危人群：长期卧床的患者，如骨折后卧床的患者，应鼓励其早期进行肢体活动，如定时翻身、屈伸下肢等，促进静脉回流。例如，每1-2小时帮助患者翻身一次，并进行下肢的被动活动。

2.航空旅行中的预防：长时间乘坐飞机的人群，应定时起身活动，做下肢的屈伸运动，多饮水，以降低静脉血栓形成的风险。因为长时间静坐会导致下肢静脉血液淤滞。

3.药物预防：对于存在高血栓风险的患者，如接受大型手术的患者，可在医生评估后使用药物进行预防，如低分子肝素等。但药物预防需要严格掌握用药指征和监测出血等不良反应。

特殊人群肺栓塞注意事项

1.孕妇：孕妇是肺栓塞的高危人群，因为妊娠期间血液处于高凝状态，且子宫增大可能压迫下腔静脉，导致静脉血液淤滞。孕妇发生肺栓塞时，治疗需特别谨慎，抗凝治疗要权衡对胎儿和孕妇的影响。一般来说，低分子肝素相对较为安全，可在医生密切监测下使用。同时，孕妇应注意适当活动，避免长时间卧床。

2.老年人：老年人常存在多种基础疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，且血管弹性下降，血液黏稠度较高，容易发生肺栓塞。老年人发生肺栓塞时，临床表现可能不典型，容易被忽视。在预防方面，应鼓励老年人适当运动，如缓慢散步等，定期体检，及时发现和处理可能导致静脉血栓的因素。治疗时要综合考虑老年人的肝肾功能等情况，调整药物剂量和治疗方案。

3.儿童：儿童肺栓塞相对少见，但也可发生，常见于先天性心脏病、长期卧床、感染等情况。儿童发生肺栓塞时，症状可能不典型，如仅表现为哭闹、呼吸困难不明显等。在诊断和治疗上需要特别谨慎，溶栓等治疗方法的应用要严格掌握适应证，优先考虑非药物干预措施，如积极治疗基础疾病、适当活动等。