葡萄胎是什么
葡萄胎是异常妊娠,分完全性和部分性。病因与营养、染色体、内分泌有关。临床表现有停经后阴道流血、子宫异常、呕吐等。诊断靠超声、HCG测定和病理。处理包括清宫、子宫切除、预防性化疗。随访需监测HCG、超声及临床表现,出现异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,不同患者随访及生育计划需关注。
葡萄胎是一种异常妊娠,是妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿,形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄而得名,也被称为水泡状胎块。
一、葡萄胎的分类
1.完全性葡萄胎:胎盘绒毛全部受累,整个宫腔充满水泡,弥漫性滋养细胞增生,无胎儿及胚胎组织可见。
2.部分性葡萄胎:仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性,宫腔内可见部分正常胎儿组织。
二、葡萄胎的病因
1.营养因素:饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。
2.染色体异常:完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体,均来自父系,常见核型是46,XX,由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子(23,X)受精,然后精子的染色体发生复制而成。部分性葡萄胎的染色体核型通常是三倍体,最常见的核型是69,XXY,是由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精,或由一正常单倍体精子和卵子减数分裂缺陷所产生的二倍体卵子受精而成。
3.内分泌失调:卵巢功能不健全或已衰退,易发生葡萄胎。
三、葡萄胎的临床表现
1.停经后阴道流血:多数患者在停经8-12周后出现不规则阴道流血,量多少不定,时出时停,反复发生,逐渐增多。若葡萄胎组织从子宫壁剥离,可能发生大出血,导致休克,甚至危及生命。
2.子宫异常增大、变软:由于葡萄胎迅速增长及宫腔内积血,约半数以上患者的子宫大于停经月份,质地变软,并伴有血清HCG水平异常升高。但也有少数子宫大小与停经月份相符或小于停经月份,可能是因为水泡退行性变、停止发展的缘故。
3.妊娠呕吐:出现时间一般较正常妊娠早,症状严重,且持续时间长。
4.子痫前期征象:可在妊娠早期出现高血压、蛋白尿和水肿,症状较一般妊娠早,且症状严重,容易发展为先兆子痫,但子痫少见。
5.甲状腺功能亢进征象:约7%的患者出现轻度甲状腺功能亢进表现,如心动过速、皮肤潮湿和震颤,但突眼少见。
6.腹痛:因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致,表现为阵发性下腹痛,一般不剧烈,能忍受,常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂,可出现急性腹痛。
四、葡萄胎的诊断
1.超声检查:是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。完全性葡萄胎的超声图像表现为子宫明显大于相应孕周,无妊娠囊或胎心搏动,宫腔内充满不均质密集状或短条状回声,呈“落雪状”,若水泡较大而形成大小不等的回声区,则呈“蜂窝状”。部分性葡萄胎可在胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变,有时可见胎儿或羊膜囊,胎儿常合并畸形。
2.人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定:葡萄胎时,血清HCG水平通常明显高于相应孕周的正常妊娠值,而且在停经12周后血清HCG仍持续异常升高。利用HCG倍增时间可以协助诊断葡萄胎,正常妊娠时,HCG在排卵后9-13天可升高大于20U/L,而在葡萄胎时,HCG的增长速度快于正常妊娠,若HCG持续高值或超出正常孕周水平,应高度怀疑葡萄胎。
3.病理学检查:是诊断葡萄胎的最终依据,刮宫标本必须送病理学检查。完全性葡萄胎的病理学特征是绒毛间质水肿,间质内胎源性血管消失,滋养细胞增生。部分性葡萄胎的病理学特征是有胚胎、胎儿组织存在,绒毛水肿,滋养细胞局灶性增生。
五、葡萄胎的处理
1.清宫术:确诊葡萄胎后应及时清宫。一般选用吸刮术,具有手术时间短、出血少等优点。清宫时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染等并发症。由于葡萄胎子宫大而软,清宫时出血较多,也易穿孔,所以清宫应在手术室内进行,在输液、备血准备下,充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。
2.子宫切除术:对于年龄较大、无生育要求的患者可考虑行子宫切除术,但应强调的是,子宫切除术不能防止葡萄胎发生远处转移,所以不作为常规处理。
3.预防性化疗:对于具有高危因素的葡萄胎患者可考虑预防性化疗,高危因素包括:HCG>100000U/L;子宫明显大于相应孕周;卵巢黄素化囊肿直径>6cm;年龄>40岁;重复葡萄胎等。预防性化疗一般选用单药化疗,如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D等,化疗1-2个疗程。
六、葡萄胎的随访
1.HCG定量测定:葡萄胎清宫后每周一次,直至连续3次正常,然后每月一次持续至少6个月,此后每半年一次,共随访2年。在随访期间应严格避孕,首选避孕套避孕,也可选用口服避孕药,但一般不选用宫内节育器,以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
2.超声检查:每次随访时除监测HCG外,还应行超声检查,了解子宫复旧情况,以及有无异常占位性病变。
3.临床表现:注意有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状,必要时进行胸部X线检查。
葡萄胎患者在随访过程中若出现HCG持续不降、下降后又上升或出现转移灶症状等情况,应考虑妊娠滋养细胞肿瘤的可能,需进一步检查和治疗。年龄较大、有高危因素的葡萄胎患者发生不良妊娠结局的风险相对较高,在随访和后续生育计划等方面需要更加密切的关注和专业指导。年轻患者也应重视随访,因为即使首次葡萄胎处理得当,再次妊娠仍有一定的葡萄胎复发风险。



