前置胎盘出血

前置胎盘出血是妊娠28周后胎盘位置异常引发的主要临床表现，其病因与子宫内膜病变或损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓等有关，有阴道出血、贫血、休克等临床表现，通过超声检查等诊断，治疗原则包括抑制宫缩、止血、纠正贫血、终止妊娠，不同人群需注意相应事项，这是严重妊娠并发症，需及时准确诊断和合理规范治疗以保障孕妇和胎儿健康。

一、前置胎盘出血的定义与分类

前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘出血是前置胎盘的主要临床表现，根据胎盘与宫颈内口的关系，前置胎盘分为完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”，反复出血的次数频繁，量较多；部分性前置胎盘的出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间；边缘性前置胎盘多在妊娠晚期或临产后发生出血，量较少；低置胎盘距宫颈内口较近，但未达到宫颈内口，出血相对较少。

二、前置胎盘出血的病因

目前前置胎盘出血的具体病因尚不完全明确，但可能与以下因素有关：

子宫内膜病变或损伤：多次流产、刮宫、剖宫产等手术史可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，使子宫蜕膜血管形成不良，胎盘为摄取足够营养而扩大面积，延伸至子宫下段，导致前置胎盘发生出血风险增加。例如，有过剖宫产史的孕妇再次妊娠时，胎盘容易附着于子宫瘢痕处，此处血供相对较差，且胎盘扩张时易发生出血。

胎盘异常：胎盘面积过大，如多胎妊娠时胎盘面积较单胎妊娠大，易延伸至子宫下段；胎盘形态异常，如副胎盘等，也可能导致前置胎盘出血。

受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移植入子宫下段，在该处生长发育形成前置胎盘，从而可能引发出血。

三、前置胎盘出血的临床表现

阴道出血：无痛性阴道出血是前置胎盘的典型症状。完全性前置胎盘出血时间较早且量较多，部分性前置胎盘出血量及出血时间介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间，边缘性前置胎盘多在妊娠晚期或临产后出现少量阴道出血。

贫血表现：长期反复出血可导致孕妇出现贫血症状，如面色苍白、头晕、乏力等。严重贫血时可影响胎儿的生长发育，导致胎儿宫内缺氧等情况。

休克表现：若出血量较大，孕妇可出现休克症状，如血压下降、心率加快、四肢湿冷等，同时胎儿也可能出现胎心异常等情况。

四、前置胎盘出血的诊断方法

超声检查：是诊断前置胎盘的主要方法，可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。一般在妊娠28周后进行超声检查，能较为准确地诊断前置胎盘。

磁共振成像（MRI）：对前置胎盘合并胎盘植入的诊断有一定价值，但一般不作为首选检查方法，多用于超声检查诊断不明确的情况。

产后检查胎盘胎膜：对产前出血的孕妇，产后应检查胎盘胎膜，若胎盘边缘有陈旧性凝血块附着，提示为前置胎盘；若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，则为低置胎盘。

五、前置胎盘出血的治疗原则

抑制宫缩：常用药物有硫酸镁等，可抑制子宫收缩，延长孕周，为胎儿的生长发育创造条件，减少出血。

止血：根据孕妇的具体情况采取相应的止血措施，如必要时可使用止血药物等，但需严格掌握用药指征。

纠正贫血：根据孕妇的贫血程度，适当补充铁剂等纠正贫血，改善孕妇的一般状况。

终止妊娠：

终止妊娠的时机：如果孕妇出现大量出血甚至休克，无论胎儿孕周大小，应立即终止妊娠；对于孕周较小、胎儿存活但出血不多的孕妇，可在积极促胎肺成熟后终止妊娠，一般促胎肺成熟用药24-48小时后考虑终止妊娠；若孕周达36周以上，胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟，也应考虑终止妊娠。

分娩方式：完全性前置胎盘应行剖宫产终止妊娠；部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘，若胎头低置、胎位正常、阴道出血少、估计短时间内可结束分娩者，可考虑阴道试产，但需密切观察产程进展及出血情况，若阴道出血增多或出现其他异常情况，应及时改行剖宫产。

六、不同人群前置胎盘出血的注意事项

孕妇方面：

年龄因素：高龄孕妇发生前置胎盘出血的风险相对较高，且孕期并发症可能更多。高龄孕妇应加强孕期产检，密切关注胎盘位置及阴道出血情况，一旦出现异常应及时就医。

生活方式：孕期应避免剧烈运动、性生活等，以免刺激子宫引起出血。同时要注意休息，保证充足的睡眠，保持心情舒畅，避免过度紧张焦虑。

病史因素：有多次流产、剖宫产等病史的孕妇，再次妊娠时发生前置胎盘出血的可能性较大。这类孕妇孕期要严格按照医生的要求进行产检，加强对胎盘位置的监测，一旦出现阴道出血等异常情况，要立即就医，且要向医生详细告知既往病史，以便医生制定合适的诊疗方案。

胎儿方面：

不同孕周胎儿的特点：孕周较小的胎儿各器官发育尚未成熟，前置胎盘出血可能会严重影响胎儿的氧气和营养供应，导致胎儿生长受限、宫内缺氧等情况。因此，对于孕周较小但胎儿存活的孕妇，要积极采取促胎肺成熟等措施，同时密切监测胎儿的生长发育及宫内情况。孕周较大的胎儿相对成熟度较高，但前置胎盘出血仍可能导致胎儿窘迫等问题，在分娩过程中要密切监测胎心等情况，确保胎儿安全。

总之，前置胎盘出血是一种较为严重的妊娠并发症，需要及时准确地诊断和合理规范地治疗，同时要充分考虑不同人群的特点，采取相应的措施保障孕妇和胎儿的健康。