如何判断下呼吸道感染
下呼吸道感染的评估需从临床表现、实验室检查、影像学检查多方面综合判断。临床表现有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等，体征检查包括肺部听诊及影像学辅助；实验室检查有血常规、病原学检查等；影像学检查有胸部X线和CT，胸部CT更清晰。综合各方面因素可做出准确诊断，特殊人群需谨慎考虑其特殊状态对判断的影响。
一、临床表现评估
1.症状表现
咳嗽：下呼吸道感染时咳嗽较为常见，可为干咳或伴有咳痰。例如肺炎患者常出现咳嗽，且肺炎链球菌肺炎患者初期多为刺激性干咳，随后可咳铁锈色痰；而病毒性下呼吸道感染引起的咳嗽可能相对较频繁，且痰液性质因病毒种类不同有所差异，如流感病毒引起的下呼吸道感染可能有白色黏液痰等。不同年龄人群咳嗽表现有差异，儿童下呼吸道感染咳嗽可能更剧烈，且由于儿童不会咳痰，可能表现为气促时喉间痰鸣等。
咳痰：细菌性下呼吸道感染时痰液多为脓性，如金黄色葡萄球菌感染引起的肺炎可咳出黄色脓性痰；病毒性下呼吸道感染痰液一般为白色黏液痰。对于有基础疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病患者发生下呼吸道感染时，咳痰量可能明显增多，且痰液性状改变更明显。
呼吸困难：下呼吸道感染严重时可出现呼吸困难，表现为呼吸频率增快、鼻翼扇动、三凹征等。不同年龄人群呼吸困难表现不同，婴儿下呼吸道感染时可能出现点头呼吸等特殊表现。对于老年人，本身肺功能有所下降，发生下呼吸道感染时更容易出现呼吸困难，且病情变化可能较快，需要密切关注其呼吸状况。
发热：多数下呼吸道感染患者会出现发热，体温可呈不同程度升高。一般细菌性感染引起的发热多为高热，体温可达39℃以上，且热型相对典型；病毒性感染引起的发热多为中等度热或低热，但也有例外情况。对于儿童，由于其体温调节中枢尚未发育完善，发热时可能体温波动较大，且需要注意高热惊厥等并发症的发生；对于免疫力低下的人群，如艾滋病患者发生下呼吸道感染时，发热可能不典型，体温升高幅度可能不如正常人明显。
2.体征检查
肺部体征：听诊时可发现异常呼吸音，如肺炎患者可闻及湿啰音，湿啰音的部位和范围与病变部位相关。支气管哮喘合并下呼吸道感染时，除了湿啰音外还可闻及哮鸣音。对于老年人，肺部听诊体征可能不典型，需要结合其他检查综合判断。胸部影像学检查如胸片或胸部CT可辅助诊断，胸片可发现肺部炎症浸润影等病变，胸部CT对于肺部病变的显示更清晰，尤其对于一些细微病变、不典型部位的病变等。例如对于免疫抑制患者的下呼吸道感染，胸部CT可能更早发现病变。
二、实验室检查
1.血常规检查
白细胞计数及分类：细菌性下呼吸道感染时，一般白细胞计数升高，中性粒细胞比例增多，可伴有核左移现象。例如肺炎链球菌肺炎患者血常规常显示白细胞总数及中性粒细胞数明显升高。而病毒性下呼吸道感染时，白细胞计数正常或降低，淋巴细胞比例可能升高。对于儿童，感染不同病原体时血常规表现有特点，如流感病毒感染时，外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数相对增加。对于老年人，由于其机体反应性较低，即使存在严重感染，白细胞计数可能升高不明显，需要结合其他指标综合判断。
2.病原学检查
痰涂片及培养：痰涂片镜检可初步判断病原体类型，如发现革兰阳性球菌，提示可能为葡萄球菌等感染；发现革兰阴性杆菌，可能提示肠杆菌科等细菌感染。痰培养可以明确病原体，并进行药物敏感试验，为临床选用抗生素提供依据。但痰标本容易受到口咽部定植菌污染，所以对于痰培养结果的解读需要结合临床情况。例如对于免疫低下患者，即使痰培养有常见定植菌生长，也需要考虑是否为感染致病菌。
血清学检查：通过检测血清中病原体特异性抗体，如肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体等，对于诊断相应病原体引起的下呼吸道感染有重要意义。一般采用双份血清抗体滴度呈4倍及以上增高时，提示急性感染。对于儿童，血清学检查也是诊断下呼吸道感染病原体的重要手段之一，如呼吸道合胞病毒抗体检测等。
核酸检测：核酸检测技术如实时荧光定量PCR等可用于检测病原体的核酸，具有较高的灵敏度和特异性。例如对于流感病毒、新型冠状病毒等引起的下呼吸道感染，核酸检测可以快速准确地明确病原体。对于有流行病学接触史的患者，核酸检测尤为重要，能够早期诊断感染情况。
三、影像学检查
1.胸部X线检查
肺炎的X线表现：肺炎在胸部X线上可表现为肺部片状、斑片状浸润影，可累及一个或多个肺叶。不同病原体引起的肺炎X线表现有一定差异，如肺炎链球菌肺炎多表现为大叶性肺炎，呈肺叶或肺段分布的致密阴影；支原体肺炎多表现为间质性肺炎，X线可呈网格状、淡薄阴影等。对于儿童，胸部X线检查是诊断下呼吸道感染的常用方法，可观察肺部病变情况，但需要注意儿童的辐射防护问题。
2.胸部CT检查
胸部CT的优势：胸部CT对于肺部病变的显示比X线更清晰，能够发现更小的病灶、纵隔和肺门淋巴结情况等。在诊断不典型肺炎、肺部占位合并感染、免疫抑制患者的下呼吸道感染等方面具有重要价值。例如对于艾滋病患者发生肺孢子菌肺炎时，胸部CT可显示双肺弥漫性间质性改变等特征性表现。对于老年人，胸部CT有助于早期发现肺部病变，因为老年人肺部基础病变可能较多，X线可能存在漏诊情况。
四、综合判断
下呼吸道感染的判断需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面因素。首先根据患者的症状，如咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等初步考虑下呼吸道感染的可能，然后通过血常规等实验室检查初步判断感染是细菌性还是病毒性等，再结合胸部影像学检查明确肺部病变情况，最终综合所有信息做出准确的下呼吸道感染诊断。对于特殊人群，如儿童、老年人、免疫低下人群等，在判断时需要更加谨慎，充分考虑其特殊的生理病理状态对检查结果和临床表现的影响，例如儿童发热时可能不典型，老年人肺部体征可能不明显等，要通过全面细致的检查和综合分析来准确判断下呼吸道感染情况。
