哮喘与肺气肿的区别

哮喘是慢性气道炎症和高反应性疾病，由多种细胞和组分参与，发病与免疫-炎症等机制及遗传、环境因素有关，表现为反复发作症状及相应体征，影像学缓解期无异常、发作时透亮度增加，肺功能发作期指标下降、舒张试验等有特点，治疗用药物及避免触发因素；肺气肿是终末细支气管远端气道异常扩张等病理状态，与蛋白酶-抗蛋白酶失衡有关，吸烟是主因，症状早期气短渐重等，体征有桶状胸等，影像学有胸廓等改变，肺功能呈阻塞性障碍，稳定期戒烟等，急性加重期控制感染等。

一、定义与发病机制

1.哮喘：是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，主要由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分参与。其发病机制涉及气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用，遗传因素和环境因素均对其发病有重要影响，例如遗传易感性使个体更容易受到环境中变应原（如花粉、尘螨等）、刺激物（如烟雾、冷空气等）的影响而诱发气道痉挛、狭窄。

2.肺气肿：是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态，主要是由于肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。其发病机制主要与肺部蛋白酶-抗蛋白酶失衡有关，吸烟是最主要的环境危险因素，长期吸烟导致肺部炎症反应，使蛋白酶活性增加，抗蛋白酶活性相对不足，进而破坏肺组织的结构。

二、临床表现

1.哮喘

症状：典型症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。症状的发作与接触变应原等触发因素相关，例如接触花粉后突然出现喘息、咳嗽。不同年龄段的患者表现可能略有差异，儿童哮喘可能更易在运动后出现症状加重；成年患者症状相对更典型地与变应原接触相关。

体征：发作时可闻及双肺散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。缓解期患者可无明显体征。

2.肺气肿

症状：早期可无症状或仅在劳动、运动时感到气短，随着病情进展，呼吸困难逐渐加重，表现为稍一活动甚至完全休息时仍感气短，还可伴有咳嗽、咳痰等症状，咳嗽多为慢性咳嗽，咳痰一般为白色黏液痰或浆液性泡沫痰，合并感染时痰量增多且呈脓性。不同年龄的肺气肿患者，由于身体机能差异，症状表现有所不同，老年患者可能因基础疾病较多，气短等症状更为明显且易被忽视；年轻患者在病情早期可能对气短等症状感知相对更敏感。

体征：视诊可见胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸；触诊语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远，并发感染时肺部可有啰音。

三、影像学表现

1.哮喘：胸部X线检查在缓解期可无明显异常，发作时可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态。胸部CT检查有时可见支气管壁增厚、黏液阻塞等，但对于哮喘的诊断主要还是依靠临床症状和肺功能检查，影像学表现多为非特异性改变。不同年龄患者的胸部影像学表现差异主要与个体的生理结构和病情严重程度有关，儿童哮喘在发作时可能因气道痉挛等原因导致肺部透亮度变化相对更明显，但总体上影像学特征不如肺气肿典型。

2.肺气肿：胸部X线检查可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。胸部CT检查可更清晰地显示肺气肿的范围和程度，表现为肺组织内低密度区，肺大疱形成等。对于不同年龄的肺气肿患者，老年患者由于肺组织弹性进一步下降，肺气肿的影像学表现可能更典型，而年轻患者如果是由先天性因素等导致的肺气肿，影像学特征也有其相应特点，但总体上CT能够更精准地评估肺气肿的病变情况。

四、肺功能检查特点

1.哮喘

通气功能检测：在发作期，表现为第一秒用力呼气容积（FEV?）、FEV?占用力肺活量（FVC）百分比（FEV?/FVC%）、呼气峰流速（PEF）等指标下降。应用支气管舒张剂后，上述指标可改善，FEV?改善率≥12%，且FEV?绝对值增加≥200ml，这是支气管舒张试验阳性的表现，有助于哮喘的诊断。不同年龄患者的肺功能指标正常参考值不同，儿童的肺功能指标会随着年龄增长而逐渐接近成人水平，所以在评估儿童哮喘肺功能时需要参考相应年龄段的正常范围。

支气管激发试验：用于测定气道的反应性，对疑似哮喘但症状不典型的患者有诊断价值。一般以FEV?下降≥20%为支气管激发试验阳性。

2.肺气肿

通气功能检测：表现为阻塞性通气功能障碍，FEV?/FVC%＜70%，残气量（RV）增加，残气量占肺总量（TLC）的百分比（RV/TLC%）增加，通常＞40%，这是诊断肺气肿的重要指标之一。不同年龄的肺气肿患者肺功能指标改变程度不同，老年患者由于肺组织弹性减退更明显，RV/TLC%升高更显著；年轻患者如果是先天性肺气肿，其肺功能改变也有相应特点，但总体上主要以阻塞性通气功能障碍为特征。

五、治疗原则

1.哮喘

药物治疗：主要包括缓解药物和控制药物。缓解药物有短效β?受体激动剂（如沙丁胺醇）等，可迅速缓解哮喘症状；控制药物有吸入性糖皮质激素（如布地奈德）、白三烯调节剂（如孟鲁司特）等，用于长期控制气道炎症，减少哮喘发作。不同年龄患者的药物选择需要考虑药物的安全性和有效性，儿童哮喘在药物选择上更注重儿童的生长发育，尽量选择对儿童影响较小的药物剂型和种类。

避免触发因素：对于有明确变应原的患者，应尽量避免接触变应原，如对尘螨过敏的患者应保持室内清洁，勤洗床单被罩等；对于有职业性哮喘的患者，应脱离相应的职业环境。

2.肺气肿

稳定期治疗：主要包括戒烟、康复治疗（如呼吸训练、运动锻炼等）、长期家庭氧疗等。戒烟是阻止肺气肿病情进展的重要措施，因为吸烟会持续损伤肺部组织；呼吸训练可以改善患者的呼吸功能，如腹式呼吸训练等；长期家庭氧疗适用于伴有慢性呼吸衰竭的患者，可提高患者的生活质量和生存率。不同年龄的肺气肿患者康复治疗的方式和强度需要根据个体情况调整，老年患者可能因体力等原因，康复训练强度要适中；年轻患者如果病情允许，可以适当增加运动锻炼的强度。

急性加重期治疗：主要是控制感染、祛痰、平喘等。根据病原菌选用合适的抗生素进行抗感染治疗；使用祛痰药物（如氨溴索）促进痰液排出；使用支气管舒张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵等）缓解气道痉挛。对于不同年龄的急性加重期肺气肿患者，要注意药物的剂量和不良反应，尤其是老年患者肝肾功能相对减退，药物代谢较慢，需要密切监测。