支气管扩张合并支气管哮喘

支气管扩张由支气管及其周围肺组织慢性炎症和纤维化致支气管变形扩张，支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病，两者流行病学有关联；发病机制均有炎症机制及气道高反应性；临床表现在症状和体征上有异同；诊断依靠影像学、肺功能、痰液等检查；治疗包括控制炎症、感染、痰液引流；特殊人群如儿童、老年、妊娠期患者治疗需特殊考虑；预防要避免诱因、增强体质，康复包括呼吸功能锻炼和定期随访。

一、疾病概念与流行病学

支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。两者在流行病学上有一定关联，部分患者可同时患有支气管扩张合并支气管哮喘，其具体的流行病学数据因不同地区、人群等因素有所差异，但总体而言在呼吸系统疾病患者中占有一定比例。

二、发病机制

（一）炎症机制

1.共同炎症细胞参与：两者都存在气道炎症，嗜酸性粒细胞在其中都起到重要作用。在支气管哮喘中，嗜酸性粒细胞活化后释放多种炎症介质，如白三烯等，引起气道高反应性和气道痉挛；在支气管扩张中，慢性炎症也会吸引嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润，导致气道进一步损伤和扩张。

2.细胞因子网络紊乱：多种细胞因子参与两种疾病的炎症过程。例如白细胞介素-4、白细胞介素-5等细胞因子在支气管哮喘的气道炎症中调节嗜酸性粒细胞的募集和活化，而在支气管扩张的慢性炎症中，也存在细胞因子网络的异常，影响着气道及肺部组织的炎症状态和组织修复等过程。

（二）气道高反应性

支气管哮喘患者本身具有气道高反应性，而支气管扩张患者由于气道的结构破坏，也可能存在气道高反应性的情况，两者相互影响，使得患者的气道反应性进一步增强，更容易出现喘息、咳嗽等症状。

三、临床表现

（一）症状方面

1.咳嗽、咳痰：两者均可出现咳嗽、咳痰症状。支气管哮喘患者的咳嗽多为发作性，常在接触过敏原等诱因后出现，痰液一般较少；而支气管扩张患者的咳嗽、咳痰往往更为明显，痰液量较多，可为脓性痰，合并感染时痰液量增多且颜色变黄等。

2.喘息：支气管哮喘以喘息为突出表现，发作时可闻及双肺广泛的哮鸣音；支气管扩张患者一般喘息症状相对不典型，但当合并气道痉挛等情况时也可出现喘息，不过其喘息的程度和特点与单纯支气管哮喘有所不同。

3.咯血：支气管扩张患者相对更易出现咯血症状，这是由于支气管扩张导致支气管血管破裂等原因，而支气管哮喘患者咯血相对较少见，但在病情严重或合并其他情况时也可能出现。

（二）体征方面

1.肺部啰音：支气管哮喘发作时双肺可闻及弥漫性哮鸣音；支气管扩张患者可在肺部相应部位闻及固定的湿性啰音，多位于下肺野。

2.呼吸功能改变：两者均可导致肺功能异常，如第一秒用力呼气容积（FEV?）、呼气流量等指标下降，但具体的肺功能改变特点因疾病的不同阶段和个体差异而有所不同。

四、诊断方法

（一）影像学检查

1.胸部X线：支气管哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态；支气管扩张患者胸部X线可表现为支气管柱状扩张时可见“轨道征”，囊状扩张时可见多个圆形透亮区等。但胸部X线对于两者的诊断敏感度和特异度有限。

2.胸部CT：胸部高分辨率CT（HRCT）是诊断支气管扩张的重要标准，可清晰显示支气管扩张的部位、范围和形态等。对于支气管哮喘，胸部CT可辅助评估气道的炎症和结构改变情况，如气道壁增厚等，但主要还是依靠肺功能等检查来明确诊断。

（二）肺功能检查

1.支气管舒张试验和激发试验：支气管哮喘患者进行支气管舒张试验可呈阳性，支气管激发试验也多为阳性。而支气管扩张患者肺功能检查主要表现为阻塞性通气功能障碍等，但支气管舒张试验一般不呈阳性。

2.通气功能测定：两者均可出现通气功能异常，通过测定FEV?/FVC等指标来评估通气功能障碍的程度，有助于判断病情的严重程度和对治疗的反应等。

（三）痰液检查

支气管扩张患者痰液检查可发现大量脓性痰，可培养出致病菌等；支气管哮喘患者痰液检查可见嗜酸性粒细胞增多等表现，有助于辅助诊断和判断病情活动度等。

五、治疗原则

（一）控制炎症

1.糖皮质激素：可通过吸入等方式应用糖皮质激素来控制气道炎症。对于支气管哮喘，吸入性糖皮质激素是长期控制哮喘的首选药物；对于支气管扩张合并支气管哮喘的患者，也可根据病情使用糖皮质激素来减轻气道炎症，但需要注意药物的不良反应等。

2.支气管扩张剂：

β?受体激动剂：可缓解气道痉挛，如沙丁胺醇等，可用于缓解支气管哮喘和支气管扩张患者的喘息等症状，但对于支气管扩张患者使用时需要注意其可能对气道的刺激等情况。

抗胆碱能药物：如异丙托溴铵等，也可用于舒张气道，减轻患者的呼吸困难等症状。

（二）控制感染

当患者出现感染征象时，如痰液增多、发热等，需要根据痰培养等结果选用合适的抗生素进行抗感染治疗。支气管扩张患者本身容易反复感染，所以在感染控制方面需要更加重视，而支气管哮喘患者合并感染时也需要积极抗感染治疗。

（三）痰液引流

支气管扩张患者需要进行痰液引流，可通过体位引流等方法，促进痰液排出，减少痰液在气道内的潴留，从而减轻咳嗽、咳痰等症状，改善患者的通气功能。而支气管哮喘患者也可通过促进痰液排出等方式来辅助治疗，但相对支气管扩张患者，其痰液引流的重要性可能相对稍低。

六、特殊人群考虑

（一）儿童患者

儿童支气管扩张合并支气管哮喘相对较少见，但一旦发生需要更加谨慎处理。在药物选择上，要避免使用可能对儿童生长发育等有不良影响的药物。在治疗过程中，需要密切监测肺功能等指标，根据病情调整治疗方案。同时，要注意儿童的心理状态，因为疾病可能影响其生活和学习，需要给予更多的关心和心理支持。

（二）老年患者

老年支气管扩张合并支气管哮喘患者往往合并多种基础疾病，如冠心病、高血压等。在治疗时需要考虑药物之间的相互作用。例如，使用β?受体激动剂时需要注意对心血管系统的影响，可能会加重老年患者的心脏负担等。在治疗过程中要更加注重对基础疾病的管理，密切观察患者的生命体征和病情变化，调整治疗方案以确保患者的安全和治疗效果。

（三）妊娠期患者

妊娠期支气管扩张合并支气管哮喘患者的治疗需要特别谨慎。药物的使用需要权衡对胎儿的影响和对母亲疾病控制的需要。例如，糖皮质激素的使用需要评估其对胎儿发育的影响，尽量选择对胎儿影响较小的药物和给药方式。同时，要密切监测孕妇和胎儿的情况，确保母婴安全。

七、预防与康复

（一）预防措施

1.避免诱发因素：无论是支气管哮喘还是支气管扩张患者，都需要避免接触过敏原（如花粉、尘螨等）、刺激性气体等诱发因素。对于支气管扩张患者，还需要注意预防呼吸道感染，可通过增强体质、接种疫苗等方式来降低感染的风险。

2.增强体质：适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，有助于增强机体的免疫力，减少疾病的发作。但需要注意运动的强度和方式，避免过度运动导致气道痉挛等情况。

（二）康复管理

1.呼吸功能锻炼：包括缩唇呼吸、腹式呼吸等。通过呼吸功能锻炼可以改善患者的通气功能，增强呼吸肌的力量，提高生活质量。支气管扩张患者进行呼吸功能锻炼有助于痰液的排出，支气管哮喘患者进行呼吸功能锻炼可以缓解气道痉挛等。

2.定期随访：患者需要定期进行随访，监测肺功能、病情变化等情况，以便及时调整治疗方案。医生可以根据患者的随访情况，给予个性化的康复建议和治疗调整，促进患者的康复。