支气管哮喘是什么
支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，发病机制涉及免疫炎症、神经调节及气道高反应性等，遗传和环境是危险因素，临床表现有喘息、咳嗽、胸闷等，诊断需符合相关标准并鉴别其他疾病，治疗目标是控制症状等，药物分缓解性和控制性，还有非药物治疗，不同特殊人群有各自特点及注意事项。
一、定义
支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。这种慢性炎症会导致气道出现可逆性的气流受限，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧。
二、发病机制
1.免疫炎症机制：气道中有多种炎症细胞参与，如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞等被激活，释放多种炎症介质和细胞因子，引发气道炎症反应，导致气道黏膜水肿、分泌物增多、气道平滑肌痉挛，进而引起气流受限。例如，Th2细胞介导的免疫反应在哮喘的发病中起重要作用，Th2细胞分泌的白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-5（IL-5）等细胞因子会促进嗜酸性粒细胞的募集、活化和存活，加重气道炎症。
2.神经调节机制：气道的神经调节失衡也是哮喘发病的重要环节。支气管平滑肌受胆碱能神经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统的调节。当气道受到刺激时，胆碱能神经兴奋性增加，导致支气管收缩；而肾上腺素能神经功能低下时，也会使支气管易于收缩。NANC神经系统中的一些神经肽，如P物质等，也参与了气道炎症和气道高反应性的调节。
3.气道高反应性：气道对各种刺激因子呈现过强或过早的收缩反应，是哮喘的重要特征之一。其发生机制与气道炎症、神经调节失衡等多种因素有关。例如，炎症细胞释放的介质可使气道上皮下的神经末梢感受器敏感性增高，从而导致气道高反应性。
三、危险因素
1.遗传因素：哮喘具有一定的遗传易感性，如果家族中有哮喘患者，那么亲属患哮喘的风险会增加。研究表明，哮喘的遗传度较高，遗传因素在哮喘的发病中起到重要作用，但并非单一基因决定，而是多个基因与环境因素相互作用的结果。
2.环境因素
变应原：室内变应原如屋尘螨、家养宠物的皮屑和唾液、蟑螂排泄物等；室外变应原如花粉、草粉等；职业性变应原如油漆、饲料、活性染料等；食物变应原如牛奶、鸡蛋、鱼虾、坚果等，这些变应原都可能诱发哮喘发作。例如，屋尘螨是最常见的室内变应原，多存在于床垫、枕头、沙发等处，当人体接触到屋尘螨的排泄物等变应原时，就可能引发哮喘。
非变应原性因素：空气污染，如二氧化硫、二氧化氮、臭氧等；吸烟，无论是主动吸烟还是被动吸烟，烟雾中的有害物质都会刺激气道，诱发哮喘；呼吸道感染，尤其是病毒感染，如鼻病毒、流感病毒等感染可诱发哮喘发作；剧烈运动、气候转变等也可能成为哮喘发作的诱因。例如，在寒冷干燥的天气中，冷空气刺激气道可导致气道痉挛，引发哮喘。
四、临床表现
1.症状
喘息：是哮喘发作时最典型的症状，表现为发作性的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。喘息症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。
咳嗽：咳嗽可能是哮喘的唯一症状，尤其是在儿童中较为常见。这种咳嗽多为刺激性干咳，常在夜间或清晨发作或加重。
胸闷：患者可感觉胸部有压迫感，尤其是在哮喘发作时，可能会感到呼吸费力、胸闷不适。
2.体征：发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在重度哮喘发作时，哮鸣音可能减弱或消失，这是因为气道严重狭窄，气流减少所致，此时病情往往较为严重。缓解期患者可无明显体征。
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断标准
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV?）增加≥12%，且FEV?增加绝对值≥200ml]；昼夜呼气峰流速（PEF）变异率≥20%。
2.鉴别诊断
慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，有长期吸烟史，症状呈进行性加重，气流受限多为不可逆。而哮喘多见于青少年，症状发作性明显，气流受限多为可逆。通过肺功能检查，COPD患者吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜70%，而哮喘患者多正常或改善。
心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有高血压、冠心病、风心病等病史。发作时症状与哮喘相似，但心源性哮喘患者多有端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等表现，双肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可发现心脏增大、肺淤血等表现，而哮喘患者心脏多无异常。
支气管肺癌：肿瘤阻塞气道可引起喘息、胸闷等症状，但多为进行性加重，无明显的发作性特点。胸部影像学检查可发现肺部占位性病变，纤维支气管镜检查可明确诊断。
六、治疗与管理
1.治疗目标
达到并维持症状的控制。
维持正常活动，包括运动能力。
维持肺功能接近正常水平。
预防哮喘急性发作。
避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。
防止哮喘导致的不可逆性气道阻塞。
预防哮喘死亡。
2.药物治疗
缓解性药物：用于迅速缓解哮喘症状，如短效β?受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林等），可通过激动气道平滑肌的β?受体，舒张支气管平滑肌，迅速缓解哮喘发作时的喘息症状；短效吸入型抗胆碱能药物（异丙托溴铵等），通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管的作用，与β?受体激动剂联合吸入可增强支气管舒张作用。
控制性药物：用于减轻气道炎症，控制哮喘症状，如吸入型糖皮质激素（布地奈德、氟替卡松等），是当前控制哮喘气道炎症最有效的药物，通过抑制炎症细胞的活化和炎症介质的释放，减轻气道炎症反应；白三烯调节剂（孟鲁司特等），通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌，可用于轻度哮喘的控制以及作为阿司匹林哮喘、运动性哮喘的预防和治疗。
3.非药物治疗
避免接触过敏原，如明确对屋尘螨过敏的患者应保持室内清洁，定期清洗床单、被罩，使用防螨床垫等。
戒烟，避免吸入二手烟，减少空气污染对气道的刺激。
对于有明确职业性诱因的患者，应脱离相应的职业环境。
定期监测肺功能，评估哮喘控制情况，根据病情调整治疗方案。
七、特殊人群特点及注意事项
1.儿童哮喘
儿童哮喘的症状可能与成人有所不同，例如幼儿可能表现为反复咳嗽，易被误诊为支气管炎等疾病。儿童哮喘的治疗应注重个体化，尽量选择对儿童生长发育影响较小的药物，如吸入型糖皮质激素是儿童哮喘长期控制的首选药物。同时，要注意避免儿童接触过敏原，家长应帮助儿童养成良好的生活习惯，如保持室内通风、避免剧烈运动后立即接触冷空气等。
2.老年哮喘
老年哮喘患者常合并其他基础疾病，如冠心病、高血压等，在治疗时要注意药物之间的相互作用。老年患者对药物的耐受性较差，使用药物时应密切观察不良反应。同时，老年患者的气道反应性可能不如年轻患者敏感，哮喘发作时症状可能不典型，容易延误诊断和治疗，因此对于老年患者出现的不明原因的咳嗽、气喘等症状应提高警惕，及时进行相关检查。
3.妊娠期哮喘
妊娠期哮喘患者的治疗需要兼顾胎儿的安全。在药物选择上，应尽量选择对胎儿影响较小的药物，如吸入型糖皮质激素在妊娠期使用相对安全。同时，要密切监测哮喘控制情况，因为哮喘控制不佳可能会对胎儿产生不良影响，如导致胎儿缺氧等。妊娠期哮喘患者应定期产检，与医生密切沟通，根据病情调整治疗方案。
