慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特征可预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展与气道和肺组织慢性炎症反应有关。其病因包括吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等。病理改变主要为慢性支气管炎及肺气肿。临床表现有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难等症状及相应体征。诊断依据高危因素、症状、体征及肺功能检查等，按FEV?占预计值百分比和症状分级。治疗分稳定期和急性加重期，稳定期包括戒烟、药物、氧疗、康复、手术等治疗，急性加重期包括确定原因、用支气管舒张剂、吸氧、用抗生素和糖皮质激素等。预防需避免危险因素、增强体质、接种疫苗、定期体检。
一、定义
慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）简称慢阻肺，是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺组织对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。
二、病因
1.吸烟：吸烟是慢阻肺最主要的危险因素，烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏膜充血水肿、黏液分泌增多、气道净化能力下降；还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。据统计，吸烟者慢阻肺的患病率比不吸烟者高2-8倍，重度吸烟者患病率可高达13.6%。
2.职业性粉尘和化学物质：接触职业性粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的慢阻肺。
3.空气污染：空气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜及其细胞毒性作用，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。
4.感染因素：病毒、细菌等感染是慢阻肺发生发展的重要原因之一。常见的病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。儿童时期严重下呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。其中α?-抗胰蛋白酶（α?-AT）是活性最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的重要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，发生肺气肿。先天性α?-AT缺乏，多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。
三、病理改变
慢阻肺的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。
1.慢性支气管炎：支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生、纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留。病情继续发展，炎症由支气管壁向周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生。支气管腺体增生肥大，分泌功能亢进，黏液分泌量增加。急性发作期可见中性粒细胞浸润。
2.肺气肿：慢阻肺时，终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道壁破坏。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型及介于两者之间的混合型三类。小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型是呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。
四、临床表现
1.症状
慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
气短或呼吸困难：是慢阻肺的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
喘息和胸闷：不是慢阻肺的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
2.体征
早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：
视诊及触诊：胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸），部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。
叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
五、诊断与评估
1.诊断
主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是慢阻肺诊断的必备条件。吸入支气管扩张剂后FEV?/FVC＜70%及FEV?＜80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV?/FVC＜70%，而FEV?≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为慢阻肺。
2.严重程度评估
根据FEV?占预计值的百分比和症状可对慢阻肺的严重程度做出分级：
Ⅰ级（轻度）：FEV?/FVC＜70%，FEV?≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。
Ⅱ级（中度）：FEV?/FVC＜70%，50%≤FEV?＜80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。
Ⅲ级（重度）：FEV?/FVC＜70%，30%≤FEV?＜50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。
Ⅳ级（极重度）：FEV?/FVC＜70%，FEV?＜30%预计值或FEV?＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭。
3.鉴别诊断
慢阻肺应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。此外，慢阻肺还需与其他原因引起的气促、咳嗽、咳痰等进行鉴别。
六、治疗与预防
1.治疗
稳定期治疗：
戒烟：戒烟是预防慢阻肺的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止慢阻肺的发生和发展。
药物治疗：根据病情的严重程度，按需应用支气管舒张剂，如沙丁胺醇、异丙托溴铵等短效支气管舒张剂，或噻托溴铵等长效支气管舒张剂；对于重度和极重度患者，反复加重的患者，可长期吸入糖皮质激素与长效β?受体激动剂联合制剂，如沙美特罗替卡松、福莫特罗氟替卡松等；同时可应用祛痰药，如氨溴索等。
氧疗：对伴有慢性呼吸衰竭的患者可长期低流量吸氧，一般氧流量为1-2L/min，吸氧时间＞15h/d，可提高生活质量和生存率。
康复治疗：包括呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸）、运动训练（如步行、踏车、四肢活动等）、营养支持等。
手术治疗：对于特定的慢阻肺患者，如符合适应证的肺气肿患者可行肺大疱切除术、肺减容术或肺移植术等。
急性加重期治疗：
确定急性加重的原因及病情严重程度：最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
支气管舒张剂：短效支气管舒张剂雾化吸入，如沙丁胺醇、异丙托溴铵等，必要时可联合使用。
低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧，使血氧饱和度（SaO?）维持在90%以上。
抗生素：有脓性痰的患者可考虑使用抗生素，如阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类、氟喹诺酮类等。
糖皮质激素：住院治疗的急性加重期患者可考虑口服或静脉使用糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙等。
2.预防
避免危险因素：避免吸烟及接触有害气体和颗粒，减少室内外空气污染，在雾霾天气时尽量减少外出，必须外出时佩戴口罩。
增强体质：适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强机体免疫力，但应注意避免在寒冷、污染严重时进行剧烈运动。
接种疫苗：接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗可减少慢阻肺患者的感染几率，降低急性加重的发生风险。流感疫苗每年接种1次，肺炎链球菌疫苗一般接种1次，高危人群可在5年后加强接种1次。
定期体检：对于有慢阻肺高危因素的人群，如长期吸烟者、有职业粉尘接触史者等，应定期进行肺功能检查，以便早期发现慢阻肺并及时干预。
