脑梗塞溶栓适应症与禁忌症

脑梗塞溶栓的适应症、禁忌症及特殊人群的相关提示。适应症包括发病4.56小时内适合静脉溶栓，624小时内符合特定影像学标准可考虑动脉溶栓，年龄≥18岁，诊断明确排除脑出血，有神经功能缺损且症状持续，患者或家属签署知情同意书；禁忌症分绝对和相对两种，绝对禁忌症如近3个月重大头颅外伤或脑梗塞病史等，相对禁忌症如年龄>80岁等；特殊人群如老年人、儿童、孕妇、有特殊生活方式者和有相关病史者，分别给出了不同的注意事项和应对策略，如老年人要全面评估器官功能等。

一、脑梗塞溶栓适应症

1.时间窗：急性缺血性脑梗塞发病4.56小时内适合静脉溶栓，发病624小时内，符合特定影像学标准的患者可考虑动脉溶栓。例如在时间窗内尽快进行溶栓治疗，能使堵塞血管再通，挽救濒临死亡的脑组织。

2.年龄：通常年龄≥18岁。不过高龄患者溶栓治疗时要充分评估获益与风险，因为高龄可能伴随更多基础疾病，身体机能较差，溶栓后出血风险可能相对增加。

3.诊断明确：通过头颅CT等检查排除脑出血，确诊为脑梗塞。这是因为溶栓药物可能导致出血，若误诊为脑梗塞而实际是脑出血，使用溶栓药会加重病情。

4.神经功能缺损：有明确的神经功能缺损症状和体征，如肢体无力、言语障碍、面瘫等，且症状持续不缓解。

5.患者或家属意愿：患者或家属理解溶栓治疗的潜在风险和获益，并签署知情同意书。

二、脑梗塞溶栓禁忌症

1.绝对禁忌症

近3个月内有重大头颅外伤史或脑梗塞病史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。这些情况溶栓会增加出血风险，可能导致严重后果。

有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤等。因为溶栓药物会破坏凝血机制，使原本就可能出血的病变部位出血加重。

血糖低于2.7mmol/L，收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg，血压过高时溶栓易引发脑出血，血糖过低可能影响神经细胞代谢，不利于溶栓后恢复。

活动性内出血或已知出血倾向，如正在服用抗凝药且国际标准化比值（INR）>1.7或凝血酶原时间（PT）>15秒等，这类患者本身凝血功能异常，溶栓会进一步加重出血。

2.相对禁忌症

年龄>80岁，高龄患者身体各器官功能衰退，溶栓后发生并发症的风险较高，如脑出血、肺部感染等。

近3个月有重大手术、创伤史，尤其是头部损伤。近期手术或创伤部位可能存在未愈合的血管损伤，溶栓易导致局部出血。

有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病，这些基础疾病会影响患者的身体储备和恢复能力，增加溶栓治疗的风险。

已口服抗凝药，INR≤1.7且PT<15秒，但仍需谨慎评估，因为抗凝药会影响凝血功能，增加出血风险。

妊娠女性，溶栓药物可能对胎儿产生不良影响，需综合评估母体和胎儿的情况。

无法排除主动脉夹层，若存在主动脉夹层，溶栓会导致夹层破裂出血，危及生命。

三、特殊人群温馨提示

1.老年人：老年人往往存在多种基础疾病，身体机能减退。在考虑溶栓治疗时，要全面评估患者的心、肺、肝、肾等重要器官功能，详细了解用药史，尤其是抗凝药、抗血小板药的使用情况。溶栓过程中及溶栓后要密切监测生命体征、神经功能变化和有无出血倾向。

2.儿童：儿童脑梗塞相对少见，若发生需多学科会诊。由于儿童身体发育尚未成熟，溶栓治疗要更加谨慎，充分权衡利弊。治疗过程中要密切关注生长发育情况，同时注意药物对儿童特殊生理功能的影响。

3.孕妇：孕妇发生脑梗塞溶栓治疗需妇产科、神经内科等多学科协作。既要考虑溶栓对孕妇脑梗塞的治疗效果，又要充分评估对胎儿的潜在风险，必要时需与患者及家属充分沟通，制定个体化治疗方案。

4.有特殊生活方式者：长期吸烟、酗酒的患者，血管条件可能较差，溶栓后再通效果可能受影响，且出血风险可能增加。在治疗前后要劝导患者戒烟限酒，改善生活方式，以提高治疗效果和减少并发症。

5.有相关病史者：有高血压、糖尿病、高脂血症等病史的患者，要积极控制基础疾病。血压、血糖、血脂控制不佳会影响溶栓效果，增加复发风险。在溶栓治疗期间，要密切监测这些指标，及时调整治疗方案。