什么是急性脑梗塞
急性脑梗塞是常见脑血管疾病,具高发病、致残、死亡率。发病机制与血管病变(如动脉粥样硬化、血管炎、畸形等)和血液成分改变(如黏稠度增加)有关。临床表现有一般症状(头痛、头晕等)及不同血管闭塞表现(颈内动脉闭塞有黑矇等,大脑中动脉闭塞有“三偏”等)。诊断靠影像学检查(头颅CT、MRI)和血管检查(DSA)。治疗分急性期(溶栓、抗血小板聚集、改善脑循环)和康复治疗(病情稳定后尽早开展个性化康复)。
一、定义
急性脑梗塞又称急性缺血性脑卒中,是指由于脑血液循环障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,进而出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。它是脑血管疾病中最常见的类型,具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
二、发病机制
1.血管病变
最常见的血管病变是动脉粥样硬化,动脉粥样硬化使血管内膜增厚、管腔狭窄甚至闭塞。例如,颈内动脉和椎动脉的粥样硬化斑块形成,会导致脑部血流减少。年龄是动脉粥样硬化发生发展的重要影响因素,随着年龄增长,血管壁的弹性下降,内膜更容易受损,脂质等物质沉积形成斑块的几率增加。一些有高血压病史的人群,高血压会损伤血管内皮,促进动脉粥样硬化的进程,使得急性脑梗塞的发病风险升高。
其他血管病变如血管炎、血管畸形等也可引起急性脑梗塞。血管炎可导致血管壁炎症、狭窄或闭塞;血管畸形则可能使血流动力学发生改变,局部血流灌注异常,从而引发脑梗塞。
2.血液成分改变
血液黏稠度增加可导致血流缓慢,易形成血栓。例如,红细胞增多症患者,血液中红细胞数量过多,血液黏稠度显著升高,血流速度减慢,增加了血栓形成的风险。一些患有高血糖的人群,长期高血糖状态会使血液中葡萄糖含量升高,影响血液的理化性质,导致血液黏稠度增加,同时高血糖还可能损伤血管内皮,促进动脉粥样硬化,进而增加急性脑梗塞的发病几率。
三、临床表现
1.一般症状
患者可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。头痛的程度和性质因人而异,头晕可表现为头部昏沉感、视物旋转等。例如,大脑中动脉闭塞引起的脑梗塞患者,常常会出现较为明显的头痛、头晕症状。
不同部位的脑梗塞会有相应的神经功能缺损表现。如一侧大脑半球梗塞可出现对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等“三偏”综合征。对于老年患者,由于其身体机能下降,神经功能恢复相对较慢,症状可能更为明显且恢复时间较长。而年轻患者如果发病前生活方式不健康,如长期熬夜、缺乏运动等,可能在发病后通过积极治疗和康复训练有一定的恢复可能,但也需要密切关注病情变化。
2.不同血管闭塞的表现
颈内动脉闭塞:可出现同侧眼动脉供血区一过性黑矇,对侧肢体偏瘫、感觉障碍等。对于有高血压、糖尿病等基础疾病的患者,颈内动脉闭塞的风险更高,需要积极控制基础疾病来预防。
大脑中动脉闭塞:主干闭塞可导致对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲,优势半球受累还可出现失语。在生活方式方面,长期吸烟的人群患大脑中动脉闭塞相关脑梗塞的风险增加,因为烟草中的尼古丁等成分会损伤血管内皮,促进动脉粥样硬化。
四、诊断方法
1.影像学检查
头颅CT:发病早期头颅CT可能无明显异常,24-48小时后可显示低密度梗死灶。对于一些发病急的患者,头颅CT可用于排除脑出血等其他类似疾病。在儿童患者中,由于头颅CT有一定辐射,需要严格掌握适应证,只有在病情紧急且其他检查无法明确诊断时才考虑使用。
头颅MRI:对脑梗塞的诊断敏感性和特异性均较高,发病后即可发现梗死灶,尤其是早期的脑梗塞病灶。弥散加权成像(DWI)在发病数分钟内即可发现缺血灶,有助于早期诊断。对于老年患者和患有基础疾病的患者,头颅MRI可以更精准地定位梗死部位和评估病情严重程度。
2.血管检查
脑血管造影(DSA):是诊断脑血管病变的“金标准”,可明确血管狭窄、闭塞的部位和程度等。但该检查是有创检查,有一定风险,如穿刺部位出血、血管痉挛等。对于一些高度怀疑血管病变导致脑梗塞的患者,在充分评估风险后可考虑进行DSA检查。
五、治疗原则
1.急性期治疗
溶栓治疗:对于符合溶栓指征的患者,可使用溶栓药物,如重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等,尽快恢复脑血流。但溶栓有严格的时间窗要求,一般在发病4.5小时内(rt-PA)或6小时内(尿激酶),且需要严格排除溶栓禁忌证。例如,有脑出血病史、近期有大手术史等患者禁忌溶栓。
抗血小板聚集治疗:常用药物如阿司匹林等,可抑制血小板聚集,防止血栓进一步形成。对于不能进行溶栓治疗的患者,应尽早给予抗血小板聚集药物。老年患者使用抗血小板药物时需要注意出血风险,因为老年人的凝血功能可能相对较弱,需要密切监测血常规等指标。
改善脑循环治疗:可使用扩张血管药物等改善脑部血液循环。但需要注意药物的使用时机和剂量,避免过度扩张血管导致脑盗血现象等不良反应。
2.康复治疗
病情稳定后应尽早进行康复治疗,包括肢体功能康复、语言康复等。康复治疗需要根据患者的具体情况制定个性化方案,循序渐进地进行。对于儿童患者,康复治疗需要在专业儿童康复团队的指导下进行,充分考虑儿童的生长发育特点,采用适合儿童的康复训练方法。老年患者进行康复治疗时,要注意避免过度疲劳,根据患者的体能逐渐增加康复训练的强度和时间。



