什么是糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重急性并发症，由胰岛素缺乏和升糖激素升高致代谢紊乱，有定义、发病机制、常见诱因、临床表现、实验室检查、诊断标准、治疗原则及特殊人群注意事项。定义为以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的代谢紊乱综合征；发病机制包括胰岛素缺乏使血糖升、脂肪分解产酮体致血酮高，升糖激素升高加重血糖升和酮体生成；常见诱因有1型糖尿病胰岛素减量或中断、2型糖尿病的感染、应激、脱水及不合理用药等；临床表现有代谢性酸中毒、脱水、神经系统及原发病表现；实验室检查血糖显著升高、血酮体升、血气分析示pH下降等；诊断靠病史、表现和实验室检查；治疗包括补液、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱、去除诱因；特殊人群如儿童需密切监测防并发症，老年要防心脏负荷等，妊娠糖尿病患者治疗需兼顾母婴安全。
一、定义
糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。
二、发病机制
1.胰岛素缺乏：当糖尿病患者体内胰岛素严重不足时，机体不能有效摄取和利用葡萄糖，导致血糖升高。同时，脂肪分解加速，产生大量脂肪酸，在肝脏中经β氧化生成大量酮体，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，当酮体生成超过外周组织的氧化能力时，血酮体升高，进而引发酮症酸中毒。例如，1型糖尿病患者自身免疫破坏胰岛β细胞，胰岛素分泌绝对缺乏，更容易发生DKA；2型糖尿病患者在某些诱因下，如感染、胰岛素治疗不规范突然减量或中断等，也可诱发DKA。
2.升糖激素升高：感染、创伤、手术等应激状态下，胰高血糖素、肾上腺素等升糖激素分泌增加，进一步促进肝糖原分解和糖异生，使血糖显著升高，同时加重脂肪分解，促进酮体生成。
三、常见诱因
1.1型糖尿病患者：多由于胰岛素突然减量或中断治疗诱发。例如，1型糖尿病患儿如果家长未按时给患儿注射胰岛素，容易引发DKA。
2.2型糖尿病患者：常见诱因包括急性感染，如肺炎、泌尿系统感染等；严重应激状态，如大手术、急性心肌梗死等；胃肠道疾病导致恶心、呕吐、腹泻引起脱水和电解质紊乱时也易诱发；此外，不合理的药物使用，如擅自停用降糖药物等也可能成为诱因。
四、临床表现
1.代谢性酸中毒表现：患者可有深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼出气体中有烂苹果味（丙酮气味）。血pH值下降，碳酸氢根降低。
2.脱水表现：由于高血糖引起渗透性利尿以及酮体从呼吸道排出时带走大量水分，患者可出现口渴、尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼窝凹陷等脱水症状，严重脱水时可出现循环衰竭，如心率加快、血压下降等。
3.神经系统表现：早期可表现为乏力、头痛，随着病情加重可出现意识障碍，如嗜睡、昏迷等。儿童患者发生DKA时神经系统症状可能更为突出，需特别关注。例如，小儿DKA时可能出现精神萎靡、烦躁不安甚至昏迷，与小儿的生理特点及病情进展较快有关。
4.原发病表现：如2型糖尿病患者可能有肥胖、既往血糖控制不佳等基础表现，1型糖尿病患者多有起病急、多饮、多食、多尿、体重减轻等糖尿病典型症状。
五、实验室检查
1.血糖：血糖通常显著升高，一般在16.7~33.3mmol/L，有时可更高。
2.血酮体：血酮体升高，多在4.8mmol/L以上，尿酮体呈强阳性。
3.血气分析：pH值下降，一般<7.35，碳酸氢根降低，阴离子间隙增大。
4.电解质：可出现血钾异常，在脱水时血钾可能正常或升高，但经补液、胰岛素治疗后，血钾可迅速下降，需密切监测；血钠、血氯可降低。
六、诊断标准
主要根据病史、临床表现和实验室检查综合诊断。存在糖尿病病史，出现上述DKA相关临床表现，同时血糖升高、血酮体升高、代谢性酸中毒（血pH<7.35或碳酸氢根<15mmol/L）即可诊断为糖尿病酮症酸中毒。
七、治疗原则（仅提及药物名称，不涉及具体服用指导）
1.补液：迅速补充生理盐水纠正脱水，恢复有效循环血量。一般在开始数小时内快速补液，根据患者脱水程度决定补液量和速度。例如，轻度脱水患者可先快速补充生理盐水1000~2000ml，然后根据病情调整。
2.胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素静脉输注，如每小时每公斤体重0.1U的胰岛素持续静脉滴注，以降低血糖、抑制酮体生成。
3.纠正电解质紊乱：根据血钾、血钠等电解质检查结果，适当补充钾、钠等电解质，纠正电解质失衡。
4.去除诱因：积极治疗感染等诱因，如存在肺部感染时选用合适的抗生素等。
八、特殊人群注意事项
1.儿童患者：小儿DKA病情变化较快，需密切监测生命体征、血糖、电解质等指标。补液时要注意速度和量的把控，避免补液过快导致脑水肿等并发症。由于儿童的肾脏功能、代谢特点与成人不同，在治疗过程中要更加精细地调整治疗方案。例如，小儿胰岛素用量需根据体重精确计算，且要密切观察有无低血糖等不良反应。
2.老年患者：老年DKA患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、肾功能不全等。补液时要注意防止心脏负荷过重，需缓慢补液并密切监测心功能；在胰岛素使用过程中要警惕低血糖发生，因为老年患者对血糖波动的耐受性较差；同时要加强对感染等诱因的排查和治疗，由于老年患者免疫力相对较低，感染不易控制，需积极处理。
3.妊娠糖尿病患者：妊娠期间发生DKA较为危险，不仅影响孕妇健康，还可能危及胎儿。治疗时要更加谨慎，补液和胰岛素使用需兼顾孕妇和胎儿的安全，密切监测血糖、胎儿情况等，根据妊娠不同阶段的特点调整治疗方案。
