脑梗塞溶栓治疗禁忌症

溶栓治疗的绝对禁忌症、相对禁忌症以及特殊人群的注意事项。绝对禁忌症包括近3个月重大头颅外伤或卒中史、可疑蛛网膜下腔出血等11种情况，这些情况会使溶栓增加出血风险或加重病情；相对禁忌症有年龄>80岁、近2周大型外科手术等10种，存在一定出血风险；特殊人群方面，老年人因年龄及合并症多需综合评估，儿童要考虑生长发育，孕妇需多学科权衡利弊，有特殊生活方式和特殊病史的人群要评估其对血管、凝血及治疗的影响，从而制定个性化方案。

一、绝对禁忌症

1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史：头颅外伤可能导致颅内组织损伤、血管破裂等情况，在损伤未完全修复时进行溶栓治疗，会增加再次出血的风险。而近期发生过卒中，颅内血管及脑组织处于不稳定状态，溶栓可能引发新的出血或加重原有损伤。

2.可疑蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血本身病情就较为凶险，溶栓药物会进一步破坏凝血机制，导致出血难以控制，从而加重病情，危及生命。

3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺：不易压迫止血部位的动脉穿刺后，局部可能存在小的破损或血肿，溶栓治疗会使血液不易凝固，增加局部出血及形成血肿的风险。

4.既往有颅内出血：颅内出血后，局部脑组织可能存在瘢痕、血管异常等情况，溶栓会破坏局部的凝血平衡，使曾经出血的部位再次出血的可能性增加。

5.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤：这些病变会使颅内血管结构和血流动力学发生改变，溶栓治疗可能导致病变部位破裂出血，引发严重后果。

6.近期有颅内或椎管内手术：手术会造成颅内或椎管内组织的损伤和血管的破坏，溶栓会干扰伤口的正常愈合，增加术后出血的几率。

7.血压升高：收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg时，血管内压力较高，溶栓过程中血压波动容易导致血管破裂出血，因此需先将血压控制在安全范围内才能考虑溶栓。

8.活动性内出血：身体其他部位存在活动性内出血，说明凝血功能已经出现问题，溶栓会进一步加重出血倾向，导致失血过多，危及生命。

9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10/L：血小板在凝血过程中起着关键作用，血小板计数过低，凝血功能会受到明显影响，溶栓会使凝血功能进一步恶化，增加出血风险。

10.48小时内接受过肝素治疗且活化部分凝血活酶时间高于正常上限：肝素会抑制凝血因子的活性，延长凝血时间。在使用肝素后短时间内进行溶栓治疗，会使凝血功能过度抑制，增加出血的可能性。

11.正在使用直接口服抗凝剂，国际标准化比值（INR）>1.7或活化部分凝血活酶时间升高：直接口服抗凝剂本身就有抗凝作用，会影响凝血功能。当INR或活化部分凝血活酶时间升高时，说明凝血功能已经受到明显抑制，此时进行溶栓治疗会显著增加出血风险。

二、相对禁忌症

1.年龄>80岁：随着年龄的增长，老年人的血管弹性下降、脆性增加，颅内血管更容易破裂出血。同时，老年人可能合并多种基础疾病，身体机能较差，对溶栓治疗的耐受性和恢复能力相对较弱。

2.近2周内有大型外科手术：外科手术会使身体处于应激状态，凝血功能和血管状态发生改变。近2周内进行大型外科手术，手术部位的血管和组织尚未完全修复，溶栓治疗可能导致手术部位出血。

3.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血：胃肠道或泌尿系统出血提示局部组织存在破损或病变，凝血功能可能已经受到一定影响。溶栓治疗会进一步破坏凝血平衡，增加这些部位再次出血的风险。

4.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺：不易压迫止血部位的动脉穿刺后，局部可能存在潜在的出血风险，近期进行过此类穿刺，溶栓会使出血风险增加。

5.妊娠：妊娠期间女性的生理状态发生了很大变化，包括凝血系统。溶栓治疗可能对孕妇和胎儿都产生不良影响，如导致孕妇出血、影响胎儿的正常发育等。

6.癫痫发作后遗留神经系统功能缺损：癫痫发作可能会引起颅内神经细胞的损伤和代谢变化，遗留的神经系统功能缺损提示颅内情况不稳定，溶栓治疗可能会加重这种损伤。

7.既往有脑出血病史：既往脑出血会使颅内血管和脑组织的结构和功能发生改变，再次发生出血的风险较高。溶栓治疗会进一步破坏凝血机制，增加再次出血的可能性。

8.严重卒中（美国国立卫生研究院卒中量表评分>25分）：严重卒中患者的脑组织损伤较为严重，颅内血管病变复杂，溶栓治疗可能会引发大面积出血，加重病情。

9.血糖<2.7mmol/L：低血糖会影响脑组织的能量代谢，使神经细胞功能受损。在低血糖状态下进行溶栓治疗，可能会加重神经细胞的损伤，影响治疗效果。

10.影像学显示早期大面积脑梗死（超过大脑中动脉供血区1/3）：大面积脑梗死时，脑组织已经出现了广泛的缺血坏死，溶栓治疗可能会导致缺血半暗带的血管再通后，出现再灌注损伤，引发出血转化，加重病情。

三、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人除了上述提到的因年龄因素导致的溶栓禁忌症相对较多外，还可能合并多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。在评估是否进行溶栓治疗时，需要综合考虑这些疾病对身体的影响，以及患者的身体机能和预期寿命。对于身体状况较差、合并症较多的老年人，应更加谨慎地选择溶栓治疗。

2.儿童：儿童脑梗塞相对少见，但一旦发生，在考虑溶栓治疗时需格外谨慎。儿童的身体发育尚未成熟，尤其是神经系统和凝血系统。在评估溶栓治疗时，要充分考虑对其生长发育的影响，严格掌握适应症和禁忌症。

3.孕妇：孕妇在孕期生理变化特殊，溶栓治疗可能对孕妇和胎儿都有潜在风险。在决定是否进行溶栓治疗时，需要妇产科、神经内科等多学科专家共同评估，权衡利弊，只有在利大于弊的情况下才能考虑。

4.有特殊生活方式的人群：长期吸烟、酗酒的人群，血管壁可能存在不同程度的损伤，凝血功能也可能受到影响。在评估溶栓治疗时，需要考虑这些因素对血管和凝血的影响，判断是否存在增加出血等并发症的风险。

5.有特殊病史的人群：如患有血液系统疾病、免疫系统疾病等，这些疾病可能会影响凝血功能和血管状态。在进行溶栓治疗前，需要充分评估基础疾病的控制情况，以及这些疾病对溶栓治疗的影响，制定个性化的治疗方案。