直肠阴道瘘是直肠与阴道间有异常通道的罕见妇科疾病，病因包括先天性（胚胎发育异常、遗传）和后天性（分娩损伤、炎症性疾病、恶性肿瘤），临床表现有阴道排气排便、分泌物异常及局部炎症，诊断靠阴道指检、亚甲蓝染色试验、影像学检查，治疗分手术（瘘管修补术、结肠造口术）和非手术（保持清洁、坐浴等），需综合多因素制定个性化方案。
一、定义
直肠阴道瘘是一种罕见的妇科疾病，指直肠与阴道之间存在异常通道。正常情况下，直肠与阴道被不同的组织分隔，而当发生直肠阴道瘘时，肠道内容物可通过此异常通道进入阴道，引发一系列临床症状。
二、病因
（一）先天性因素
1.胚胎发育异常：在胚胎发育过程中，直肠与阴道的分隔出现异常，导致两者之间形成通道。这种情况多在出生时即存在，但可能在儿童或青少年时期才被发现，女性胎儿在胚胎发育的特定阶段，组织分化出现偏差，影响了直肠和阴道之间隔的正常形成。
2.遗传因素：某些遗传因素可能增加胚胎发育异常导致直肠阴道瘘的风险，虽然具体的遗传机制尚未完全明确，但有研究提示遗传背景在先天性直肠阴道瘘的发生中起到一定作用，家族中若有相关先天性畸形病史，后代发病风险可能相对升高。
（二）后天性因素
1.分娩损伤：
经阴道分娩：在分娩过程中，尤其是难产、产程过长、胎儿过大等情况，可能会导致阴道后壁与直肠之间的组织受到严重挤压、撕裂，从而形成直肠阴道瘘。例如，第二产程延长时，胎头对阴道后壁及直肠的压迫时间过长，容易造成局部组织缺血、坏死，进而形成瘘管。
手术损伤：如妇科手术（如子宫切除术、阴道修补术等）、直肠手术（如直肠癌根治术等）过程中，若操作不当，可能损伤直肠与阴道之间的组织，导致瘘的形成。在妇科手术中，若解剖结构辨认不清或操作粗暴，可能误伤及直肠；直肠手术时，也可能因缝合不当等原因累及阴道组织。
2.炎症性疾病：
克罗恩病：这是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，可累及胃肠道任何部位，当累及直肠和阴道周围组织时，炎症长期刺激可破坏组织，导致直肠阴道瘘的发生。克罗恩病引起的肠道炎症具有侵袭性，会逐渐破坏肠壁及周围组织的完整性，使得直肠与阴道之间的屏障被打破。
溃疡性结肠炎：主要累及直肠和结肠，严重的溃疡性结肠炎可能蔓延至阴道周围组织，引发炎症反应，长期的炎症刺激可导致直肠阴道瘘。炎症会使肠黏膜充血、水肿、溃疡形成，进一步发展可能穿透肠壁及阴道组织，形成瘘管。
3.恶性肿瘤：
直肠癌：当直肠癌生长到一定大小，侵犯周围组织包括阴道时，可导致直肠阴道瘘。肿瘤细胞的侵袭性生长会破坏直肠与阴道之间的正常组织，使两者相通。
阴道癌：阴道癌晚期肿瘤组织侵犯直肠，也可能形成直肠阴道瘘，肿瘤的浸润性生长会破坏直肠和阴道的组织结构，造成通道的形成。
三、临床表现
（一）阴道排气、排便
患者可自觉从阴道排出粪便、气体，这是直肠阴道瘘最典型的表现。例如，当患者排气时，可能会有气体从阴道排出；排便时，部分粪便会通过阴道排出，这会严重影响患者的生活质量，导致会阴部潮湿、瘙痒等不适。
（二）阴道分泌物异常
由于肠道内容物经瘘管进入阴道，阴道分泌物可出现异常，如分泌物有粪便样臭味，且量可能较多。长期的异常分泌物刺激会导致阴道局部炎症，出现阴道瘙痒、红肿等症状。
（三）局部炎症表现
会阴部可出现红肿、疼痛等炎症表现，尤其是在瘘口周围。如果继发感染，炎症会加重，疼痛可能更加明显，患者可能会出现发热等全身症状，对于免疫力较低的人群，如老年人、患有基础疾病的人等，感染可能更容易扩散，病情也可能更严重。
四、诊断方法
（一）阴道指检
医生通过阴道指检可以触摸到直肠与阴道之间的异常通道，感知瘘口的大小、位置等情况。在检查过程中，需要注意轻柔操作，避免引起患者过度不适，对于儿童患者，要更加谨慎，防止造成不必要的损伤。
（二）亚甲蓝染色试验
将亚甲蓝溶液注入直肠，然后观察阴道内是否有蓝色液体流出，以此来判断是否存在直肠阴道瘘。如果阴道内出现蓝色液体，则提示存在直肠阴道瘘。对于婴幼儿患者，操作时要准确控制亚甲蓝溶液的注入量和速度，确保检查的准确性。
（三）影像学检查
1.瘘管造影：通过向瘘管内注入造影剂，然后进行X线检查，可以清晰显示瘘管的走行、大小及与周围组织的关系。对于复杂的直肠阴道瘘，瘘管造影有助于制定治疗方案。在进行瘘管造影时，要注意造影剂的选择和注入方式，避免对患者造成不良影响。
2.磁共振成像（MRI）：MRI可以多平面成像，清晰显示直肠、阴道及周围组织的结构，对于诊断直肠阴道瘘及评估瘘管周围组织情况具有重要价值。特别是对于一些解剖结构复杂或其他检查难以明确的情况，MRI能够提供更详细的信息。在为儿童患者进行MRI检查时，要确保检查环境的舒适和安全，必要时可采取镇静等措施保证检查顺利进行。
五、治疗原则
（一）手术治疗
1.瘘管修补术：是治疗直肠阴道瘘的主要方法。根据瘘管的大小、位置等情况选择合适的手术方式。对于较小的、位置较表浅的瘘管，可以采用简单的修补方法；对于较大或复杂的瘘管，则需要更精细的手术操作。手术时要尽量保证瘘口周围组织的血供，以提高手术成功率。对于不同年龄的患者，手术操作的精细程度和对组织的保护要求有所不同，儿童患者由于组织更加娇嫩，手术操作需要更加轻柔准确。
2.结肠造口术：在某些复杂直肠阴道瘘的治疗中，可能需要先行结肠造口术，以暂时转流粪便，让直肠阴道瘘周围组织得到充分的愈合条件，然后再进行二期的瘘管修补手术。结肠造口术可以使粪便绕过病变部位排出，减少对瘘口的刺激，有利于炎症的消退和组织的修复。对于特殊人群，如老年人或身体状况较差的患者，结肠造口术需要充分评估其耐受性和术后护理的可行性。
（二）非手术治疗
对于一些病情较轻、暂时不适合手术的患者，可采用非手术治疗方法，如保持会阴部清洁、局部坐浴等，以预防感染，促进局部炎症的消退。但非手术治疗通常只是辅助手段，对于明确诊断的直肠阴道瘘，手术治疗仍是主要的治疗方式。在为患者选择治疗方案时，要综合考虑患者的年龄、身体状况、瘘管的具体情况等多方面因素，制定个性化的治疗方案。
