肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常引起的中枢神经系统功能失调综合征，发病机制涉及氨中毒、神经递质失衡、锰离子毒性等；常见诱因有消化道出血、感染、大量利尿放腹水、高蛋白饮食等；临床表现分四期；诊断依据严重肝病、诱因、肝性脑病表现等，需与脑血管意外等鉴别；治疗包括去除诱因、减少肠道氨生成吸收、促进氨代谢、调节神经递质等；预防要积极治疗基础肝病、避免诱因。
一、肝性脑病的定义
肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
二、发病机制
1.氨中毒学说
血氨升高是肝性脑病，特别是门-体分流性肝性脑病的重要发病机制。正常情况下，体内的氨主要来源于肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨产生的主要部位，当肝功能不全时，肝脏对氨的代谢能力明显减退，同时门-体分流存在时，肠道的氨未经肝脏代谢而直接进入体循环，使血氨升高。血氨增高可以透过血脑屏障，干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，从而引起中枢神经系统功能紊乱。例如，有研究表明，在肝性脑病患者中，血氨水平往往显著高于正常人群，且血氨水平与肝性脑病的严重程度有一定相关性。
2.神经递质学说
正常时，兴奋性神经递质（如去甲肾上腺素、多巴胺等）和抑制性神经递质（如γ-氨基丁酸等）保持平衡。肝性脑病时，这种平衡被打破。例如，γ-氨基丁酸-苯二氮（GABA-BZ）复合体增多，GABA是中枢神经系统重要的抑制性神经递质，其与大脑突触后神经元的GABA受体结合后，增加氯离子通道开放，使神经细胞超极化，导致中枢神经系统抑制。另外，假性神经递质（如羟苯乙醇胺等）增多，正常情况下，真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺由酪氨酸和苯丙氨酸经羟化、脱羧等反应生成，当肝功能不全时，芳香族氨基酸代谢异常，生成过多的假性神经递质，它们不能正常传递神经冲动，从而干扰神经传导。
3.锰离子的毒性作用
正常情况下，锰离子在肝脏内被代谢清除，而肝性脑病患者肝脏对锰离子的清除能力下降，导致锰离子在基底节等部位沉积，进而影响神经功能。研究发现，肝性脑病患者基底节区锰离子浓度明显升高，且与患者的神经症状严重程度相关。
三、常见诱因
1.消化道出血
肝硬化患者常合并食管胃底静脉曲张，一旦发生消化道出血，血液在肠道内被细菌分解产生大量氨，使血氨升高。同时，出血还会引起有效循环血容量减少，肝、脑、肾等器官灌注不足，进一步加重肝脏损害和脑功能障碍。例如，有临床统计显示，约有1/3的肝性脑病患者是由消化道出血诱发的。
2.感染
肝性脑病患者由于机体抵抗力下降，容易发生各种感染，如肺部感染、尿路感染等。感染时，组织分解代谢增强，产氨增多，而且发热可使机体耗氧量增加，肝脏缺氧加重，同时毒素吸收增加，从而诱发肝性脑病。例如，在老年肝性脑病患者中，因肺部感染诱发的情况较为常见，老年患者本身免疫功能相对低下，更容易发生感染。
3.大量利尿、放腹水
大量利尿可导致有效循环血容量减少，肾灌注不足，引起肾功能减退，尿素氮等含氮物质在肠道吸收增多；同时大量利尿还可引起低钾性碱中毒，有利于氨的吸收和通过血脑屏障。放腹水时，若放腹水速度过快或量过大，可导致腹内压骤降，门静脉淤血，肝血流量减少，进而加重肝脏损害，同时蛋白质和电解质丢失过多，也容易诱发肝性脑病。对于肝硬化患者，特别是年龄较大、营养状况较差的患者，更应注意避免大量利尿和快速大量放腹水。
4.高蛋白饮食
肝脏是人体蛋白质代谢的重要器官，肝性脑病患者的肝脏功能受损，对蛋白质的代谢能力下降。进食大量高蛋白饮食后，肠道产氨增多，血氨升高，从而诱发肝性脑病。例如，有肝性脑病病史的患者，在日常饮食中若不注意控制蛋白质摄入，再次进食较多高蛋白食物后，容易复发肝性脑病。
四、临床表现
1.根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变分为四期
一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，例如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤（嘱患者两臂平伸，手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动），脑电图多数正常。此期患者年龄、性别等因素可能会影响临床表现的明显程度，年轻患者可能对性格和行为改变的感知相对较敏感，而老年患者可能更易被忽视早期症状。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴摆图案等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见，多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，易被误认为精神病。有扑翼样震颤，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图有特征性异常。此期对于患有基础肝脏疾病的女性患者，由于内分泌等因素的影响，可能在症状表现上与男性患者有所不同，但主要病理生理基础还是氨中毒等机制。
三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征常阳性，脑电图有异常波形。老年患者在昏睡期可能更容易出现生命体征的不稳定，如呼吸、心率等的改变，需要更加密切的监测。
四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛等。脑电图明显异常。此期无论年龄、性别，患者的病情都较为危重，需要积极的抢救措施，同时要注意预防各种并发症，如肺部感染、压疮等。
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断
主要依据有严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环；出现精神紊乱、昏睡或昏迷；有肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。例如，对于有肝硬化病史的患者，出现意识障碍等表现，结合血氨升高、脑电图异常等，可考虑肝性脑病的诊断。
2.鉴别诊断
脑血管意外：有神经系统定位体征，头颅CT或MRI等检查可发现脑部有出血、梗死等病灶，而肝性脑病患者头颅影像学检查多无异常，且有明确的肝脏基础疾病史。
代谢性脑病：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等，这些疾病有相应的原发病表现，如尿毒症患者有肾功能异常的相关指标改变，糖尿病酮症酸中毒患者有血糖、酮体升高等表现，可与肝性脑病鉴别。
中毒性脑病：有明确的毒物接触史，通过毒物检测等可明确诊断，与肝性脑病不同。
六、治疗原则
1.去除诱因
如控制消化道出血、积极治疗感染、避免大量利尿和放腹水、调整饮食中蛋白质摄入等。对于有感染的患者，要根据感染的病原体合理选择合适的抗感染药物，但需注意避免使用对肝脏有损害的药物。
2.减少肠道氨的生成和吸收
灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液（如醋酸）灌肠，或口服乳果糖、乳梨醇等。乳果糖口服后在小肠不被分解，可到达结肠，被肠道细菌分解为乳酸和醋酸，降低肠道pH，减少氨的吸收。例如，乳果糖在临床上广泛用于肝性脑病的治疗，研究表明其能有效降低血氨水平。
抑制肠道细菌生长：可口服新霉素、利福昔明等抗生素，抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。但新霉素长期使用可能会导致耳毒性和肾毒性，所以要注意监测患者的听力和肾功能。
3.促进体内氨的代谢
鸟氨酸-门冬氨酸：可以提供尿素合成和谷氨酰胺合成的底物，促进体内氨的代谢，降低血氨水平。
4.调节神经递质
GABA/BZ复合体拮抗剂：如氟马西尼，可拮抗GABA/BZ复合体对中枢神经系统的抑制作用，但对部分肝性脑病患者有效，使用时需注意观察患者的反应。
5.其他治疗
对于肝功能衰竭所致的急性肝性脑病，可考虑人工肝支持治疗；对于终末期肝病患者，肝移植是有效的治疗手段，但肝移植有一定的适应证和禁忌证，需要严格评估。
七、预防
1.积极治疗基础肝病
对于有肝硬化等基础肝病的患者，要积极治疗，控制病情进展，定期复查肝功能、血氨等指标，及时发现和处理可能出现的问题。例如，定期检测乙肝患者的病毒载量和肝功能，及时进行抗病毒治疗等。
2.避免诱因
患者要注意避免消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食等诱因。在日常生活中，要保持良好的生活习惯，规律饮食，避免劳累，预防感染。对于老年患者，要特别注意保暖，预防肺部感染等。女性患者在月经、妊娠等特殊时期，要更加注意自身的健康状况，遵循医生的建议进行相关的预防措施。
