房颤患者需进行CHADS-VASc评分评估卒中风险、HAS-BLED评分评估出血风险，据此采取治疗措施。抗凝治疗有维生素K拮抗剂（如华法林）和新型口服抗凝药；心率控制可用药；节律控制包括药物复律和电复律；还需生活方式调整及控制基础疾病。74岁老人肝肾功能减退，使用药物需谨慎，有创操作要评估耐受，要加强护理观察病情。
一、评估与分层
1.CHADS-VASc评分：用于评估房颤患者发生卒中的风险。评分包括充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁（记2分）、糖尿病、卒中/TIA/血栓栓塞史（记2分）、血管疾病、性别（女性，记1分）等项目。对于74岁老人，若存在其他相关危险因素需综合计算评分，根据评分结果决定抗凝策略等后续治疗方向。例如，评分≥2分的男性患者或≥3分的女性患者，通常需要抗凝治疗来降低卒中风险。
2.出血风险评估：常用HAS-BLED评分，包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血病史或倾向、INR波动大、老年（≥65岁）、药物或酒精摄入等项目。评估患者出血风险，因为抗凝治疗在降低卒中风险的同时也可能增加出血风险，需在卒中风险与出血风险之间进行权衡。
二、治疗措施
1.抗凝治疗
维生素K拮抗剂：如华法林，需根据CHADS-VASc评分和HAS-BLED评分来决定是否使用及调整剂量，通过监测国际标准化比值（INR）将其控制在合适范围，一般目标INR范围为2-3，但74岁老人可能因个体差异等因素有所调整，其作用是通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成来发挥抗凝作用，降低卒中风险，但需要密切监测INR及出血情况。
新型口服抗凝药：如达比加群酯、利伐沙班等，相较于华法林，不需要频繁监测INR，出血风险相对可预测性较好，在合适的患者中可作为华法林的替代选择，能有效降低房颤患者的卒中风险，且服用相对方便。
2.心率控制
药物治疗：可选用β受体阻滞剂，如美托洛尔等，通过抑制交感神经活性来减慢心率，适用于无明显心力衰竭等禁忌证的患者；也可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如地尔硫等，通过抑制心肌细胞钙内流来减慢心率，对于伴有冠心病等情况的患者可能是合适的选择。这些药物能将静息心率控制在60-80次/分钟左右，运动时心率控制在90-110次/分钟左右，改善患者心悸等症状，提高生活质量。
3.节律控制
药物复律：可选用胺碘酮等抗心律失常药物，尝试转复房颤为窦性心律，但74岁老人可能存在肝肾功能减退等情况，使用时需注意药物的代谢和不良反应，胺碘酮可能引起肺毒性、甲状腺功能异常等不良反应，使用过程中需密切监测相关指标。
电复律：对于药物复律效果不佳或有紧急情况（如血流动力学不稳定等）时可考虑电复律，通过电击使心脏恢复窦性心律，但需要在适当的麻醉下进行，复律前需做好充分准备，评估患者的耐受情况等。
4.卒中预防的其他措施：除了抗凝治疗外，对于房颤患者，还应注意生活方式的调整，如戒烟限酒，因为吸烟和过量饮酒会增加房颤的发生风险及相关并发症的风险；控制体重，肥胖是房颤的危险因素之一，将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2有助于改善房颤相关情况；积极控制基础疾病，如高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下（能耐受者可进一步降低），糖尿病患者应控制血糖等，这些基础疾病的控制有助于整体改善房颤患者的预后。
三、特殊人群注意事项
74岁老人肝肾功能可能有所减退，在使用抗凝药物和抗心律失常药物时需更加谨慎。对于抗凝药物，如华法林，由于老人肝代谢和肾排泄功能下降，药物清除减慢，更容易发生出血等不良反应，所以需要更密切地监测INR并根据情况调整剂量；对于新型口服抗凝药，虽然不需要频繁监测INR，但也需要关注药物在体内的代谢情况以及可能与其他药物的相互作用，并且要注意观察有无出血等不良反应。在进行电复律等有创操作时，要充分评估老人的心肺功能等耐受情况，确保操作的安全性。同时，要加强对老人的护理，密切观察病情变化，如心率、心律、有无出血表现等，让老人保持良好的心态，积极配合治疗。
