高血压合并糖尿病如何选择降压药

高血压合并糖尿病患者可选用ACEI、ARB、CCB、利尿剂等降压药，ACEI通过抑制血管紧张素转化酶降压，适用特定情况且有禁忌；ARB选择性阻断受体降压，适用于不能耐受ACEI干咳者等；CCB阻滞钙通道降压，对代谢影响小，适用多种情况；利尿剂一般不作为首选，特殊情况可谨慎选用，同时老年、女性等特殊人群用药需谨慎，要综合考虑多方面因素选择合适药物并关注相关指标。

一、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

1.作用机制：通过抑制血管紧张素转化酶，减少血管紧张素Ⅱ生成，从而发挥降压作用，同时还能改善胰岛素抵抗。多项临床研究证实，ACEI可降低高血压合并糖尿病患者心血管事件风险，如《新英格兰医学杂志》发表的相关研究显示，长期应用ACEI能显著减少此类患者蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展。

2.适用情况：适用于高血压合并糖尿病且伴有蛋白尿、左心室肥厚、心力衰竭等情况的患者，但双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用。对于年龄较大或有特殊生活方式（如吸烟、肥胖）的患者，若不存在禁忌证，ACEI是常用的起始降压药物之一，因其在改善胰岛素抵抗方面有一定优势，对伴有糖尿病的高血压患者的代谢状态有积极影响。

二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

1.作用机制：选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体，发挥降压作用，同样具有改善胰岛素抵抗、保护肾功能的作用。大量临床研究表明，ARB可降低高血压合并糖尿病患者的蛋白尿，降低心血管事件发生风险，与ACEI作用机制类似但不良反应较少。例如一些大型临床试验发现，ARB在减少糖尿病肾病进展方面与ACEI效果相当。

2.适用情况：适用于不能耐受ACEI干咳不良反应的高血压合并糖尿病患者，以及伴有蛋白尿、心力衰竭、糖尿病肾病等的患者。对于女性患者或有不同生活方式（如坚持运动）的患者，ARB也是不错的选择，其禁忌证与ACEI类似，双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用。

三、钙通道阻滞剂（CCB）

1.作用机制：通过阻滞电压依赖性钙通道，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，从而达到降压目的。CCB对代谢影响较小，不影响糖脂代谢，这对于高血压合并糖尿病患者非常重要，因为糖尿病患者常存在糖脂代谢紊乱问题。

2.适用情况：可用于各种类型高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。对于有吸烟史、年龄较大且以收缩压升高为主的高血压合并糖尿病患者，CCB是常用药物，其降压效果确切，且对代谢影响小，不干扰糖尿病患者的血糖、血脂控制。

四、利尿剂

1.作用机制：通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力，发挥降压作用。但噻嗪类利尿剂长期使用可能影响糖代谢、脂代谢，导致血糖、血脂升高，不过小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪12.5mg/d以下）对代谢影响相对较小。

2.适用情况：一般不作为高血压合并糖尿病的首选药物，仅在血压较高、单用其他降压药效果不佳时考虑使用。对于伴有心力衰竭、水肿的高血压合并糖尿病患者可谨慎选用小剂量噻嗪类利尿剂，但使用过程中需密切监测血糖、血脂变化，老年患者使用时要注意电解质紊乱等问题。

特殊人群提示

老年患者：高血压合并糖尿病的老年患者在选择降压药时需更加谨慎，要综合考虑脏器功能。例如老年患者肝肾功能可能有所减退，使用某些降压药时要注意药物代谢和排泄情况，优先选择对肝肾功能影响小且能有效控制血压的药物，如CCB类药物相对更安全，但仍需密切监测血压、肝肾功能等指标。

女性患者：女性高血压合并糖尿病患者在药物选择上与男性无绝对差异，但要注意一些药物可能对女性特殊生理阶段（如孕期、哺乳期）有影响，不过高血压合并糖尿病患者一般处于非孕期、哺乳期，在药物选择上主要遵循上述一般原则，同时要关注药物对女性代谢等方面的影响，如ARB、ACEI对女性患者的安全性等已在大量临床研究中得到验证。

有特殊生活方式患者：对于吸烟的高血压合并糖尿病患者，在选择降压药时要考虑药物对心血管等系统的综合影响，如CCB类药物对吸烟相关的血管损害有一定保护作用；对于肥胖的高血压合并糖尿病患者，要选择不加重代谢紊乱的药物，如CCB、ARB等，同时在药物治疗的基础上，建议患者积极改善生活方式，控制体重。