如何确诊急性阑尾炎

急性阑尾炎的诊断需综合多方面因素，症状判断包括典型的腹痛（始于上腹部或脐周后转移至右下腹，不同人群表现有差异）、胃肠道症状（恶心、呕吐等，小儿和经期女性更明显）及全身症状（早期乏力低热，炎症加重体温升高，年老体弱或免疫低下者体温变化不明显）；体格检查有右下腹压痛（麦氏点常见）、反跳痛和肌紧张、结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验；实验室检查涉及血常规、C反应蛋白、尿常规；影像学检查有超声（适用于儿童和孕妇）、CT（诊断不明确或怀疑脓肿时用，儿童和孕妇慎用）、MRI（适用于孕妇等，费用高、时间长）；特殊人群如儿童病情发展快、穿孔率高，多积极手术；老年人症状体征不典型、常合并基础病，需多学科协作；孕妇阑尾位置改变，多主张早期手术且操作谨慎；免疫功能低下者临床表现不典型、易并发严重感染，要密切关注免疫和感染情况。

一、症状判断

1.腹痛：典型的急性阑尾炎腹痛始于上腹部或脐周，数小时后转移并固定于右下腹。不同年龄和性别的患者腹痛表现可能存在差异。儿童患者可能无法准确描述腹痛位置和性质，常表现为哭闹不安；老年患者由于痛觉减退，腹痛可能不典型，容易延误诊断。有腹部手术史的患者，腹痛可能因粘连等因素而不典型。

2.胃肠道症状：多数患者伴有恶心、呕吐、食欲不振等症状。部分患者可能出现腹泻或便秘。小儿患者胃肠道症状相对更明显，可能因频繁呕吐导致脱水。女性患者在月经期可能因激素水平变化，胃肠道症状更为突出。

3.全身症状：早期可出现乏力、低热，炎症加重时体温可升高至38℃以上，甚至出现寒战、高热等全身感染症状。年老体弱或免疫功能低下者可能体温升高不明显。

二、体格检查

1.右下腹压痛：这是急性阑尾炎最重要的体征。通常在麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）有明显压痛。检查时需注意手法轻柔，对于儿童患者更要避免过度刺激引起哭闹影响检查结果。老年患者腹壁松弛，压痛可能不如青壮年明显。

2.反跳痛和肌紧张：提示炎症已波及腹膜。但在肥胖患者、小儿患者或腹肌薄弱的女性患者中，肌紧张可能不明显。有腹部手术史的患者，由于局部粘连，反跳痛和肌紧张的表现可能不典型。

3.结肠充气试验：一手压住左下腹降结肠区，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹疼痛者为阳性，有助于诊断。

4.腰大肌试验：患者左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。

5.闭孔内肌试验：患者仰卧位，右髋和右膝均屈曲90°，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌。

三、实验室检查

1.血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例通常升高，可反映炎症的程度。但在老年患者、免疫功能低下者或早期炎症时，白细胞计数可能无明显升高。儿童患者白细胞计数变化可能更为迅速，需动态观察。

2.C反应蛋白：是一种炎症标志物，急性阑尾炎时可升高，有助于判断炎症的活动程度。

3.尿常规：一般无明显异常，但如果阑尾炎症刺激右侧输尿管，可出现少量红细胞和白细胞。

四、影像学检查

1.超声检查：可发现肿大的阑尾或阑尾周围积液，是诊断急性阑尾炎的常用方法。对儿童和孕妇较为适用，因为其无辐射。肥胖患者和肠胀气明显者可能影响检查效果。

2.CT检查：能更清晰地显示阑尾及其周围组织的情况，对于诊断不明确或怀疑有阑尾周围脓肿形成的患者有重要价值。但由于其有辐射，儿童和孕妇应谨慎使用。

3.MRI检查：对软组织的分辨能力强，无辐射，适用于孕妇等特殊人群，但检查费用较高，检查时间较长。

五、特殊人群注意事项

1.儿童：儿童急性阑尾炎病情发展较快，穿孔率高。由于儿童表述能力有限，诊断主要依靠医生的仔细观察和检查。检查时要注意安抚患儿情绪，避免哭闹影响结果。治疗上多采取积极的手术治疗。

2.老年人：老年人急性阑尾炎症状和体征不典型，反应能力差，病情容易延误。且常合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，增加了治疗的风险。诊断时要全面评估患者的身体状况，治疗时需多学科协作。

3.孕妇：孕期生理变化可能影响急性阑尾炎的诊断和治疗。增大的子宫可使阑尾位置发生改变，腹痛部位可能不典型。为避免炎症对胎儿的影响，一般主张早期手术治疗，但手术操作需谨慎，尽量减少对子宫的刺激。

4.免疫功能低下者：如患有艾滋病、恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂等患者，急性阑尾炎的临床表现可能不典型，且容易并发严重的感染。诊断和治疗过程中要密切关注患者的免疫状态和感染情况。