急性阑尾炎的鉴别诊断方法有哪些
急性阑尾炎的评估包括病史与症状评估、体格检查、实验室检查、影像学检查及与其他疾病的鉴别。症状有转移性右下腹痛等,伴消化道症状和发热;体格检查有右下腹固定压痛等体征;实验室检查血常规白细胞等升高,尿常规一般无明显异常;影像学超声、CT可辅助诊断;需与右侧输尿管结石、妇产科疾病、肠系膜淋巴结炎、胃溃疡穿孔等鉴别。
一、病史与症状评估
1.症状特点
典型急性阑尾炎多有转移性右下腹痛,初始为上腹部或脐周疼痛,数小时后转移并固定于右下腹,不同年龄人群表现有差异,儿童可能腹痛部位不典型,新生儿急性阑尾炎症状极不典型,常表现为拒食、呕吐、发热等非特异性表现;女性患者需考虑与妇科疾病鉴别,如右侧输卵管妊娠破裂等,有停经史、阴道流血等表现可资鉴别。
伴有恶心、呕吐等消化道症状,部分患者有发热,体温一般在38℃左右,若体温过高或持续不退需考虑阑尾穿孔等并发症可能,不同年龄发热特点不同,婴幼儿体温调节中枢不完善,发热表现可能不典型。
2.病史询问
详细询问发病过程,包括疼痛开始的部位、性质、转移时间等。了解既往病史,如是否有类似腹痛发作史,若有慢性阑尾炎病史则急性发作时更需鉴别。询问月经史,对于育龄女性尤为重要,以排除妇科相关疾病。
二、体格检查
1.腹部体征
右下腹固定压痛是急性阑尾炎的重要体征,压痛点通常在麦氏点(右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处),不同年龄人群麦氏点位置可能因体型等因素略有差异,儿童麦氏点位置相对偏高且不固定。部分患者可出现反跳痛和腹肌紧张,提示阑尾炎症较严重,可能已出现化脓、穿孔等情况,但小儿腹肌较弱,腹肌紧张体征可能不明显。
结肠充气试验:按压左下腹并突然松开,若引起右下腹疼痛为阳性,提示阑尾有炎症,但该试验在儿童中的敏感性和特异性需综合判断。腰大肌试验:患者左侧卧位,右下肢向后过伸,若引起右下腹疼痛为阳性,提示阑尾位于腰大肌前方,多见于盲肠后位阑尾;闭孔内肌试验:患者仰卧位,右髋和右膝屈曲90°,然后被动向内旋转,若引起右下腹疼痛为阳性,提示阑尾靠近闭孔内肌。
2.其他系统检查
进行全身系统检查,了解心肺等情况,排除心肺疾病引起的腹痛。对于儿童患者,要注意检查皮肤有无皮疹等,以排除过敏性紫癜等可引起腹痛的疾病。
三、实验室检查
1.血常规
白细胞计数及中性粒细胞比例通常升高,白细胞计数一般在(10-20)×10/L之间,中性粒细胞比例多在70%以上,但儿童尤其是婴幼儿白细胞计数可能升高不明显,需结合临床综合判断。C反应蛋白(CRP)常升高,CRP水平可反映炎症反应的程度,若CRP明显升高提示炎症较严重。
2.尿常规
一般无明显异常,若阑尾炎症波及输尿管或膀胱,尿常规可出现红细胞、白细胞,但需与泌尿系统结石等疾病鉴别,通过尿常规检查可初步排除泌尿系统疾病导致的腹痛。
四、影像学检查
1.超声检查
腹部超声可发现肿大的阑尾或阑尾周围脓肿等,超声下可见阑尾增粗、管壁增厚,若阑尾腔内有粪石则表现为强回声伴后方声影。超声检查对于儿童急性阑尾炎的诊断有重要价值,因其为无创检查,可反复进行,能较好地观察阑尾及周围组织情况,但对于肥胖患者或阑尾位置较深的情况,超声检查的准确性可能受到一定影响。
2.CT检查
对于诊断不明确的患者,CT检查可更清晰地显示阑尾的形态、周围组织情况,有助于发现微小的阑尾病变及周围脓肿等。但CT检查有辐射,需严格掌握适应证,对于儿童等特殊人群应谨慎选择,尽量采用其他无创或低辐射的检查方法优先评估。
五、与其他疾病的鉴别
1.右侧输尿管结石
多有突发的右下腹阵发性绞痛,疼痛较为剧烈,可向会阴部放射,尿常规检查可见大量红细胞,超声或CT检查可发现输尿管内结石影,而急性阑尾炎尿常规一般无大量红细胞,超声或CT下阑尾无明显异常。
2.妇产科疾病
如卵巢囊肿蒂扭转,多见于育龄女性,有突发的下腹一侧剧烈疼痛,伴有恶心、呕吐等,妇科检查可触及附件区包块,超声检查可发现卵巢囊肿蒂扭转的征象;右侧输卵管炎、盆腔炎等,多有妇科相关病史,腹痛以下腹坠胀、疼痛为主,妇科检查有相应的阳性体征,与急性阑尾炎的转移性右下腹痛等特点不同。
3.肠系膜淋巴结炎
多见于儿童,常先有上呼吸道感染病史,腹痛可为脐周或右下腹隐痛,程度一般较轻,超声检查可见肠系膜淋巴结肿大,而阑尾无明显异常,血常规中白细胞计数多无明显升高或轻度升高。
4.胃溃疡穿孔
有胃溃疡病史,突发上腹部剧烈疼痛,迅速蔓延至全腹,腹肌紧张呈板状腹,肝浊音界缩小,X线检查可见膈下游离气体,与急性阑尾炎的转移性右下腹痛等表现不同。



