肱骨近端骨折的治疗

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杨益民副主任医师

西安交通大学第一附属医院骨科

肱骨近端骨折治疗包括非手术和手术治疗，非手术适用于无移位等情况，手术针对多部分移位等；不同年龄人群治疗有特点，儿童多非手术且固定短，老年常合并骨质疏松；康复分非手术和手术期，各有不同阶段锻炼；预后受骨折类型、治疗时机、患者全身状况、康复训练情况影响，骨折部分多移位明显、延误治疗、全身状况差、康复不当预后差。

一、肱骨近端骨折的治疗方法

（一）非手术治疗

1.适应证：对于无移位或轻度移位的肱骨近端骨折，尤其是老年骨质疏松患者、不能耐受手术的患者可考虑非手术治疗。例如，Neer分型中一部分骨折且移位小于1cm、成角小于30°的情况。

2.方法：采用三角巾悬吊患肢于胸前，根据骨折愈合情况逐步进行功能锻炼。需定期拍摄X线片观察骨折愈合情况，一般固定时间为3-4周，之后开始肩关节的功能锻炼，包括钟摆运动等，以防止肩关节僵硬。

（二）手术治疗

1.适应证

Neer分型中二部分及以上移位骨折，移位超过1cm或成角超过45°的骨折。

年轻患者的肱骨近端骨折，要求恢复肩关节良好功能的情况。

2.手术方法

切开复位内固定术：通过手术切开暴露骨折端，采用钢板、螺钉等内固定材料进行固定。例如，对于复杂的肱骨近端骨折，可选用锁定钢板进行固定，其具有良好的生物力学稳定性，能更好地维持骨折复位后的位置，有利于骨折愈合和肩关节功能恢复。

肩关节置换术：适用于老年患者，尤其是合并严重骨质疏松、骨折难以复位固定或复位后容易再移位的情况。人工肩关节置换可以迅速恢复肩关节的功能，缓解疼痛。但手术需要根据患者的具体情况选择合适的假体类型，如半肩关节置换或全肩关节置换等。

二、不同年龄人群肱骨近端骨折治疗的特点

（一）儿童肱骨近端骨折

1.特点：儿童肱骨近端骨折多为青枝骨折或轻度移位骨折，因为儿童骨骼的韧性较好。治疗上多采用非手术治疗，如小夹板外固定或三角巾悬吊，由于儿童的骨折愈合能力较强，一般固定时间相对较短，约2-3周，之后应积极进行功能锻炼，促进肩关节功能恢复，同时要密切观察骨折愈合情况和肩关节的发育情况，因为儿童处于生长发育阶段，骨折治疗不当可能影响肩关节的正常生长。

（二）老年肱骨近端骨折

1.特点：老年患者常合并骨质疏松，骨折后再移位风险高。非手术治疗时，由于骨质疏松，三角巾悬吊等固定方法可能难以维持骨折复位，且老年患者肩关节功能恢复潜力有限，但非手术治疗可以避免手术风险。手术治疗中，肩关节置换术是常用方法，但需要考虑患者的全身状况，如心肺功能等，因为老年患者往往合并多种基础疾病，手术耐受性相对较差。

三、肱骨近端骨折治疗中的康复

（一）非手术治疗中的康复

1.早期（固定期间）：在骨折固定的3-4周内，进行手指的屈伸活动、腕关节的活动等，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。同时，可进行肩部肌肉的等长收缩练习，即肩部肌肉在不产生关节活动的情况下进行收缩，每次收缩持续5-10秒，重复10-15次，每天3-4组。

2.后期（拆除固定后）：拆除固定后，开始进行肩关节的主动功能锻炼，如前屈、后伸、外展、内收等活动。可以借助滑轮装置、体操棒等辅助工具进行锻炼，逐渐增加活动范围和强度，一般每周增加10°-15°的活动度，同时配合肩关节的旋转活动锻炼，如画圈运动等，但要注意活动幅度循序渐进，避免过度活动导致再次损伤。

（二）手术治疗中的康复

1.早期（术后1-2周）：术后早期进行手指、腕关节的活动以及肩部肌肉的等长收缩练习，活动幅度要小，以不引起伤口疼痛为度。一般术后1周左右开始进行简单的肩关节钟摆运动，即身体前倾，患侧手臂自然下垂，利用手臂的重力进行前后、左右的摆动，每次摆动10-15次，每天3-4组。

2.中期（术后2-8周）：逐渐增加肩关节的主动活动范围，在无痛范围内进行前屈、外展等活动，可借助康复器械进行辅助锻炼，如使用肩关节康复训练器等，每周到医院进行康复评估，根据骨折愈合情况调整康复计划。

3.后期（术后8周以上）：进一步加大肩关节的活动范围，进行力量训练，如使用轻重量的哑铃进行肩关节的外展、前屈等抗阻训练，提高肩关节的肌肉力量和稳定性，同时进行日常生活活动能力的训练，如穿衣、梳头、洗脸等，使患者尽快恢复日常生活自理能力。

四、肱骨近端骨折治疗的预后影响因素

（一）骨折类型

Neer分型中骨折部分越多、移位越明显，预后越差。例如，四部分骨折的预后往往比二部分骨折差，因为骨折移位明显，关节面破坏严重，肩关节功能恢复难度大。

（二）治疗时机