顽固性高血压怎么办
顽固性高血压是在改善生活方式基础上，用足量合理3种降压药（含利尿剂）后血压仍不达标或需4种药达标的情况，需排查生活方式、药物、继发性高血压等因素，优化生活方式、调整降压药方案、治疗继发性高血压，老年人、妊娠期女性、儿童等特殊人群有不同注意事项，要综合治疗并个性化处理。
一、明确顽固性高血压的定义
顽固性高血压指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍未能达到目标水平，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。
二、排查可能导致顽固性高血压的因素
1.生活方式因素
不合理饮食：高盐饮食是常见因素，高钠摄入会导致钠水潴留，增加血容量，从而升高血压。例如，每日钠摄入量超过2-3克（相当于食盐5-7.5克）时，血压升高风险显著增加。还有过量饮酒，酒精会兴奋中枢神经系统，使心率加快，血管收缩，血压升高，长期过量饮酒者高血压患病率明显高于不饮酒或少量饮酒者。
肥胖：肥胖尤其是中心性肥胖与顽固性高血压密切相关。脂肪组织分泌多种活性物质，如瘦素、肿瘤坏死因子-α等，可影响血管内皮功能和钠水代谢，导致血压升高。体重指数（BMI）≥28kg/m2的肥胖人群，顽固性高血压发生率明显高于正常体重人群。
缺乏运动：长期缺乏体育锻炼会使机体代谢减慢，脂肪堆积，胰岛素抵抗加重，进而影响血压调节。有研究表明，每周坚持150分钟以上中等强度有氧运动的人群，顽固性高血压发生风险低于缺乏运动者。
2.药物因素
影响血压的药物：某些药物可引起血压升高或减弱降压药物的疗效。例如，非甾体类抗炎药（如布洛芬）可通过抑制前列腺素合成，导致水钠潴留和血管收缩，升高血压；避孕药中的雌激素成分可引起水钠潴留，也可能导致血压升高；环孢素等免疫抑制剂可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血压升高。
3.继发性高血压因素
肾实质性疾病：如肾小球肾炎、糖尿病肾病等，肾脏病变会导致水钠潴留、肾素分泌增多等，从而引起血压升高。例如，糖尿病病史超过10年的患者，约50%会并发糖尿病肾病，进而出现顽固性高血压。
肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉狭窄可导致肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起血压升高。动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的常见原因，多见于老年人；而纤维肌性发育不良则多见于中青年女性。
原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致钠水潴留，血容量增加，血压升高。患者常表现为高血压伴低血钾，血液中醛固酮水平升高，肾素活性降低。
嗜铬细胞瘤：肿瘤间歇或持续分泌过多肾上腺素和去甲肾上腺素，引起血压阵发性或持续性升高。发作时可伴有头痛、心悸、多汗等症状，血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物水平升高。
三、针对不同因素的处理措施
1.优化生活方式
饮食调整：严格限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量应＜2克（相当于食盐5克以下），增加钾的摄入，多吃新鲜蔬菜、水果等富含钾的食物。控制酒精摄入，男性每日饮酒量不超过酒精25克（相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75g，或52度白酒50g），女性减半。
控制体重：通过合理饮食和运动减轻体重，将BMI控制在18.5-23.9kg/m2。例如，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，同时配合饮食控制，减少高热量、高脂肪食物的摄入。
增加运动：除了有氧运动外，还可适当增加力量训练等。运动可提高心肺功能，改善胰岛素抵抗，有助于控制血压。
2.调整降压药物方案
评估现有药物：重新评估正在使用的降压药物，确保是足量且合理的。如果现有药物方案效果不佳，考虑联合不同作用机制的降压药物。例如，可联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂等。
3.排查并治疗继发性高血压
肾实质性疾病：对于肾小球肾炎患者，根据病情给予相应的治疗，如控制蛋白尿、保护肾功能等；糖尿病肾病患者则需要严格控制血糖、血压和血脂，延缓肾病进展。
肾血管性高血压：对于肾动脉狭窄患者，可根据病情选择介入治疗（如经皮肾动脉球囊扩张及支架置入术）或手术治疗（如肾动脉重建术），以改善肾脏血流，降低血压。
原发性醛固酮增多症：对于明确为原发性醛固酮增多症的患者，可根据病情选择手术治疗（如肾上腺腺瘤切除术）或药物治疗（如螺内酯等醛固酮拮抗剂）。
嗜铬细胞瘤：一旦确诊嗜铬细胞瘤，应尽早进行手术切除肿瘤，术前需要使用α受体阻滞剂等药物控制血压。
四、特殊人群的注意事项
1.老年人：老年人顽固性高血压患者在治疗时要注意避免血压下降过快过低，因为老年人血管弹性差，血压骤降可能导致心、脑、肾等重要脏器灌注不足。药物选择上应优先选择对心、脑、肾等器官有保护作用的药物，如ACEI或ARB类药物。同时，要密切监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量。
2.妊娠期女性：妊娠期顽固性高血压的处理需格外谨慎，因为很多降压药物可能对胎儿产生不良影响。应首先尝试非药物干预，如生活方式调整等。如果必须使用降压药物，应选择对胎儿影响较小的药物，如甲基多巴等，并密切监测孕妇血压和胎儿情况。
3.儿童：儿童顽固性高血压相对较少见，但一旦发生，多与继发性因素有关，如先天性肾脏疾病等。治疗时应优先寻找并治疗原发病，药物选择要严格遵循儿科用药原则，避免使用可能影响儿童生长发育的药物。
总之，对于顽固性高血压患者，需要全面排查可能的因素，采取综合治疗措施，包括优化生活方式、调整降压药物方案和治疗继发性高血压等，同时根据不同特殊人群的特点进行个性化处理。
