什么是急性心包炎

急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症性疾病，可由感染性（病毒、细菌、真菌、寄生虫等）和非感染性（自身免疫性疾病、肿瘤、创伤、心肌梗死、尿毒症等）因素引起，病理生理上有纤维蛋白性和渗出性阶段，临床表现有胸痛、呼吸困难等症状及相应体征，诊断靠病史、体格检查和辅助检查（心电图、超声心动图等），治疗分针对病因和对症支持，特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性有不同注意事项。

一、定义

急性心包炎是指心包脏层和壁层的急性炎症性疾病，可由感染性因素（如细菌、病毒等病原体感染）或非感染性因素（如自身免疫性疾病、肿瘤、创伤等）引起。

二、病因

1.感染性病因：

病毒：是最常见的病因之一，如柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等，病毒感染可直接损伤心包，引发炎症反应。

细菌：结核分枝杆菌感染较为常见，其他如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染也可导致急性心包炎，一般通过血行或直接蔓延等途径累及心包。

真菌：在免疫功能低下人群中可见，如念珠菌、曲霉菌等感染累及心包引发炎症。

寄生虫：如阿米巴原虫等感染也可能波及心包引起急性心包炎。

2.非感染性病因：

自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病可累及心包，引发免疫介导的炎症反应。例如系统性红斑狼疮患者体内存在多种自身抗体，可攻击心包组织导致炎症。

肿瘤：原发性心包肿瘤如间皮瘤，或继发性肿瘤转移至心包，都可引起心包炎症。肿瘤细胞刺激心包组织，引发炎症反应。

创伤：胸部受到外伤，如撞击、穿刺等，可直接损伤心包，导致急性心包炎。

其他：如心肌梗死、尿毒症等也可能引发急性心包炎，心肌梗死时心肌坏死物质可刺激心包；尿毒症患者体内毒素蓄积等因素可影响心包，导致炎症发生。

三、病理生理

心包发生炎症时，心包脏层和壁层出现充血、水肿，有纤维蛋白、白细胞及少量内皮细胞渗出，形成纤维蛋白性心包炎。随着病情发展，若渗出液增多，可形成渗出性心包炎，大量心包积液可限制心脏的舒张和收缩功能，导致心脏压塞等严重并发症，影响心脏的正常泵血功能，进而引起体循环和肺循环淤血等一系列病理生理改变。

四、临床表现

1.症状：

胸痛：是急性心包炎最常见的症状，疼痛性质多为尖锐性刺痛或压榨性疼痛，可位于心前区，疼痛可放射至颈部、左肩、左臂等部位，疼痛与呼吸运动有关，深呼吸、咳嗽或变换体位时疼痛可加重。

呼吸困难：是心包积液时较为突出的症状，患者可表现为呼吸浅快，严重时可出现端坐呼吸、发绀等表现，这是由于心包积液限制心脏舒张，导致肺淤血所致。

其他症状：感染性病因引起的急性心包炎患者常伴有发热、乏力等全身感染症状；自身免疫性疾病相关的急性心包炎可能伴有原发病的相应表现，如系统性红斑狼疮患者可能有面部红斑、关节疼痛等表现。

2.体征：

心包摩擦音：是纤维蛋白性心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙音，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位前倾、深吸气时更易听到。

心包积液体征：大量心包积液时，心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，还可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体循环淤血的体征，以及奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失）等表现。

五、诊断

1.病史和症状：详细询问患者的病史，包括感染史、基础疾病史等，结合患者出现的胸痛、呼吸困难等症状进行初步判断。

2.体格检查：通过听诊发现心包摩擦音，观察心包积液的体征等。

3.辅助检查：

心电图：可见ST段抬高，弓背向下，T波倒置等改变，尤其是在急性心包炎早期较为常见，但需注意与心肌梗死等疾病的心电图表现鉴别。

影像学检查：

超声心动图：是诊断心包积液最敏感和准确的方法，可明确心包积液的量、心脏受压情况等，还能评估心脏的结构和功能。

X线检查：可发现心影向两侧扩大呈烧瓶样，尤其是在大量心包积液时，但对于少量心包积液的诊断价值有限。

CT和MRI检查：对心包积液的诊断和病因鉴别有一定帮助，能更清晰地显示心包的情况及心脏周围组织的病变。

实验室检查：感染性病因引起的急性心包炎患者血常规可出现白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高等感染指标异常；自身免疫性疾病相关的急性心包炎可检测到自身抗体等相关指标异常；炎症标志物如C反应蛋白、红细胞沉降率等可升高，提示炎症反应存在。

六、治疗

1.针对病因治疗：

感染性病因：如为细菌感染引起，根据病原菌选用敏感抗生素进行抗感染治疗；病毒感染所致一般采取对症支持治疗为主；结核分枝杆菌感染引起的需进行规范的抗结核治疗。

非感染性病因：自身免疫性疾病相关的急性心包炎需使用免疫抑制剂等药物治疗原发病；肿瘤相关的急性心包炎可能需要根据肿瘤的情况采取手术、化疗、放疗等相应治疗措施；创伤导致的急性心包炎需针对创伤进行相应处理等。

2.对症支持治疗：

缓解疼痛：对于胸痛明显的患者，可使用非甾体抗炎药如布洛芬等缓解疼痛，但需注意药物的不良反应及患者的基础疾病情况。

处理心包积液：大量心包积液引起心脏压塞时，需进行心包穿刺引流等操作，迅速缓解心脏压塞症状；对于反复出现大量心包积液的情况，可能需要进一步评估是否需要进行心包切除等手术治疗。

七、特殊人群注意事项

1.儿童：儿童急性心包炎相对少见，但病因可能与病毒感染等有关。由于儿童的生理特点，在诊断和治疗时需更加谨慎，辅助检查的选择要考虑儿童的耐受性，治疗时药物的使用需严格按照儿童的体重等进行调整，且要密切观察病情变化，因为儿童病情变化可能较为迅速。

2.老年人：老年人急性心包炎的病因可能与冠心病、肿瘤等更为相关。老年人常伴有多种基础疾病，在诊断时要注意与其他可能引起类似症状的疾病鉴别，治疗时要综合考虑老年人的肝肾功能等情况，药物的选择和使用需更加谨慎，同时要关注老年人在治疗过程中心脏功能的变化及全身状况的调整。

3.妊娠期女性：妊娠期女性发生急性心包炎时，治疗需特别谨慎，药物的使用要考虑对胎儿的影响。在诊断时要选择对胎儿影响较小的检查方法，治疗方案的制定要权衡母亲病情治疗和胎儿安全的关系，可能更多倾向于采取相对保守的治疗措施，如在必要时选择对胎儿影响较小的药物等。