高血压患者如何选择降压药

降压药分为钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂等，不同类型有不同特点和适用情况；选择降压药需考量年龄、性别、生活方式、病史等因素；个体化选择降压药包括初始单药治疗、联合用药及考虑长期治疗依从性，初始单药根据情况选小剂量，单药无效联合作用机制不同药物，选长效药提高依从性。

一、降压药的分类及特点

（一）钙通道阻滞剂（CCB）

1.特点：通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，抑制钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，达到降压作用。这类药物降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，疗效的个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。

2.适用情况：尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。不同剂型的CCB有不同的药代动力学特点，如氨氯地平为长效制剂，每天只需服用一次，能平稳控制24小时血压。

（二）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

1.特点：抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，同时抑制缓激肽的降解，从而扩张血管，降低血压。除了降压作用外，还对糖代谢可能有有利影响，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。

2.适用情况：适用于伴有心力衰竭、心肌梗死病史、糖尿病肾病的高血压患者。常见药物如卡托普利为短效制剂，依那普利为中长效制剂。但需要注意的是，双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用。

（三）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

1.特点：选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体1型，从而阻断血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩、水钠潴留与重构等作用，产生降压效应。其作用与ACEI相似，但不引起干咳等不良反应，对ACEI不耐受的患者可选用ARB。

2.适用情况：适用于高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征的患者。常用药物有氯沙坦、缬沙坦等，均为长效制剂，每天服用一次即可。

（四）利尿剂

1.特点：通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力而降压。分为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾利尿剂等。噻嗪类利尿剂应用最普遍，但长期大剂量使用可能影响血钾、血糖、血尿酸代谢。

2.适用情况：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。常用药物有氢氯噻嗪等，保钾利尿剂如螺内酯，在降压的同时还能对抗噻嗪类利尿剂引起的低钾血症，但肾功能不全者慎用。

（五）β受体阻滞剂

1.特点：通过抑制中枢和周围的RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），以及阻断心脏β受体而发挥降压作用。可减慢心率，减少心肌耗氧量，对高血压合并冠心病、快速心律失常的患者较为适用。

2.适用情况：适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等，需注意心动过缓、房室传导阻滞患者禁用。

二、选择降压药的考量因素

（一）年龄因素

1.老年高血压：老年患者常伴有动脉粥样硬化，单纯收缩期高血压较为常见。此时可优先考虑CCB，因其对收缩压的降低作用较好，如氨氯地平、非洛地平等。同时要注意老年人对降压药的耐受性较差，起始剂量宜小，逐渐调整剂量。

2.中青年高血压：中青年高血压患者如果心率较快，可考虑选用β受体阻滞剂，如美托洛尔，既能降压又能控制心率；如果伴有糖尿病倾向或代谢综合征，ACEI或ARB可能更为合适，因其对糖代谢影响较小且有靶器官保护作用。

（二）性别因素

一般来说，在无特殊差异情况下，男女在降压药选择上无绝对性别特异性差异，但需考虑女性特殊生理时期如妊娠等情况。妊娠高血压一般不首选ACEI和ARB，而多选用甲基多巴等相对安全的药物。

（三）生活方式因素

1.肥胖患者：肥胖是高血压的重要危险因素，利尿剂可能会影响代谢，而ACEI、ARB对肥胖相关的代谢异常可能有一定改善作用，同时可联合使用CCB来控制血压。

2.吸烟饮酒患者：吸烟饮酒会影响药物代谢及血压控制，在选择降压药时，需要综合考虑，如吸烟可能影响β受体阻滞剂的疗效，应根据患者具体情况调整药物选择，并建议患者尽量戒烟限酒以提高降压效果。

（四）病史因素

1.合并心力衰竭：应选用ACEI、ARB和β受体阻滞剂联合治疗，这些药物能改善心力衰竭患者的预后，如ACEI可抑制心室重构，β受体阻滞剂能减慢心率、降低心肌耗氧量。

2.合并糖尿病：优先选择ACEI或ARB，这类药物可改善胰岛素抵抗，对糖尿病肾病有保护作用。但要注意监测血钾和肾功能，当血肌酐超过一定水平时需谨慎使用。

3.合并冠心病：可选用β受体阻滞剂和CCB，β受体阻滞剂能减少心肌梗死复发和心绞痛发作，CCB尤其是二氢吡啶类CCB对冠状动脉痉挛有较好的缓解作用。

三、个体化选择降压药的原则

（一）初始单药治疗

对于大多数高血压患者，初始治疗可采用单药治疗。根据患者的具体情况选择合适的药物，如年轻高血压患者心率快可选用β受体阻滞剂；老年收缩期高血压可选用CCB。起始剂量应从小剂量开始，以减少不良反应的发生。

（二）联合用药

当单药治疗不能有效控制血压时，应考虑联合用药。联合用药的原则是作用机制不同的药物联合，以增加降压效果并减少不良反应。例如，ACEI或ARB与CCB联合是常用的组合，ACEI或ARB通过抑制RAAS发挥作用，CCB通过扩张血管降压，两者联合既能增强降压效果，又可互相抵消对方可能引起的不良反应，如ACEI可能引起的咳嗽可被CCB减轻。另外，利尿剂与ACEI或ARB联合也是常见组合，利尿剂通过排钠降压，与ACEI或ARB联合可增强降压效果，同时利尿剂引起的低钾血症可被ACEI或ARB或保钾利尿剂纠正。

（三）长期治疗的依从性

选择降压药时还需考虑患者的治疗依从性。长效降压药物每天只需服用一次，能提高患者的依从性，如长效的CCB（氨氯地平）、ARB（氯沙坦）等。同时，应向患者详细说明药物的作用、可能的不良反应及注意事项，提高患者对治疗的重视和依从性。