继发性不孕是曾有妊娠后12个月以上未避孕未孕，常见病因有输卵管、子宫、排卵障碍、免疫等因素，诊断需病史采集、体格检查及辅助检查，治疗针对不同病因采取相应措施，高龄、有盆腔手术史、患内分泌疾病等特殊人群有不同注意事项
一、继发性不孕的定义
继发性不孕是指曾经有过妊娠，而后未采取避孕措施连续12个月及以上未怀孕的情况。它与原发性不孕相对，原发性不孕是指从未有过妊娠。
二、常见病因
1.输卵管因素
年龄影响：随着女性年龄增长，输卵管功能可能逐渐下降，且输卵管炎症的发生率会增加。例如，女性35岁以后，输卵管黏膜纤毛细胞数量减少等变化可能影响卵子运输，从而增加继发性不孕风险。
生活方式：不洁性生活等不良生活方式易引发输卵管炎症，如盆腔炎性疾病可导致输卵管粘连、阻塞，影响精子和卵子结合以及受精卵运输，是导致继发性不孕的常见输卵管因素。
病史影响：有盆腔手术史（如阑尾切除术、子宫肌瘤剔除术等）的女性，术后可能发生盆腔粘连，累及输卵管，造成输卵管结构和功能异常，进而引起继发性不孕。
2.子宫因素
年龄与激素：育龄女性随着年龄增加，子宫内膜容受性可能下降。另外，体内激素水平变化也可能影响子宫环境，例如雌激素水平异常可能导致子宫内膜增生或萎缩异常，影响受精卵着床。
疾病影响：子宫肌瘤可影响子宫腔形态，黏膜下子宫肌瘤会阻碍受精卵着床；子宫内膜异位症病灶可能种植在子宫肌层或盆腔其他部位，异位的子宫内膜会干扰生殖系统正常功能，包括影响子宫内环境和排卵等，从而导致继发性不孕。
3.排卵障碍
年龄与内分泌：女性年龄增长会使卵巢功能逐渐衰退，卵泡发育及排卵异常的概率增加。同时，一些内分泌疾病如多囊卵巢综合征，好发于育龄女性，患者体内雄激素水平升高、胰岛素抵抗等，会导致排卵稀发或不排卵，是引起继发性不孕常见的排卵障碍原因。
生活方式：长期精神压力过大、过度节食等不良生活方式可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，导致排卵异常。例如，长期精神紧张会使下丘脑分泌促性腺激素释放激素异常，进而影响垂体分泌促性腺激素，最终导致排卵障碍。
4.免疫因素
自身免疫：部分女性体内存在抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等自身抗体。抗精子抗体可阻碍精子穿过宫颈黏液，影响精子与卵子结合；抗子宫内膜抗体则可能干扰子宫内膜的正常生理功能，影响受精卵着床，从而引发继发性不孕。这种免疫因素导致的不孕可能与女性自身的免疫调节异常有关，而年龄增长、感染等因素可能诱发自身免疫反应异常。
三、诊断流程
1.病史采集
详细询问患者既往妊娠史，包括妊娠时间、妊娠结局（如自然流产、剖宫产等）；了解性生活情况，包括避孕史（避孕方式、持续时间等）；询问月经史，包括月经初潮年龄、月经周期、月经量、经期等，通过月经史初步判断排卵等情况；还需询问是否有盆腔手术史、感染史等相关病史。
2.体格检查
进行全身体格检查，了解患者一般健康状况。重点进行妇科检查，观察外阴、阴道、宫颈情况，触诊子宫大小、形态、位置以及附件（输卵管、卵巢）有无压痛、包块等。
3.辅助检查
超声检查：经阴道超声可清晰观察子宫和卵巢的形态、结构，监测卵泡发育情况、子宫内膜厚度等。例如，通过监测卵泡发育，能了解排卵是否正常；观察子宫内膜厚度及形态，判断是否适合受精卵着床。
输卵管通畅检查：常用子宫输卵管造影术，可了解输卵管是否通畅、阻塞部位等；也可采用输卵管通液术，但输卵管通液术准确性相对较低。
内分泌检查：在月经周期特定时间检测性激素六项（雌二醇、孕酮、睾酮、促卵泡生成素、促黄体生成素、泌乳素）等，评估卵巢功能和内分泌状态；检测抗苗勒管激素（AMH）可反映卵巢储备功能。
免疫相关检查：检测抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体等自身抗体，了解是否存在免疫性不孕因素。
四、治疗原则
1.针对输卵管因素
如果是输卵管粘连、阻塞等情况，对于有生育要求的年轻女性，可根据具体情况选择输卵管疏通手术，如输卵管镜、腹腔镜下输卵管疏通术等。但手术效果受多种因素影响，如输卵管粘连程度、患者年龄等。术后需注意恢复，部分患者可能需要辅助生殖技术（如试管婴儿）来帮助受孕。
2.针对子宫因素
对于子宫肌瘤患者，若肌瘤影响受孕，根据肌瘤的大小、位置等情况，可选择手术切除肌瘤（如肌壁间肌瘤剔除术等），术后需要一定时间恢复子宫正常形态和功能，之后再尝试受孕。对于子宫内膜异位症患者，可根据病情严重程度选择药物治疗（如使用GnRH-a等药物抑制异位内膜生长）或手术治疗，以改善盆腔环境，提高受孕几率。
3.针对排卵障碍
对于多囊卵巢综合征患者，首先调整生活方式，包括控制体重、合理饮食、适量运动等。在此基础上，可使用药物诱导排卵，如使用克罗米芬等促排卵药物，但药物使用需在医生指导下进行，且要监测排卵情况。对于卵巢功能衰退导致排卵障碍的患者，可根据具体情况考虑辅助生殖技术，如使用促排卵药物联合试管婴儿技术等。
4.针对免疫因素
对于存在自身免疫抗体导致不孕的患者，可根据具体情况采用免疫调节治疗等，但免疫治疗相对复杂，且效果个体差异较大。部分患者可能需要借助辅助生殖技术，如试管婴儿技术，在体外受精过程中避开免疫因素的干扰，提高受孕机会。
五、特殊人群注意事项
1.高龄女性：高龄女性发生继发性不孕的风险相对较高，因为其卵巢功能、生殖系统结构等方面都随着年龄增长而发生变化。在诊断和治疗过程中，需更密切监测卵巢功能和身体整体健康状况。治疗时，辅助生殖技术可能是主要的受孕手段，但高龄女性进行辅助生殖的成功率相对较低，且孕期并发症风险增加，需要在孕前、孕中加强产检和健康管理。
2.有盆腔手术史女性：这类女性在评估继发性不孕时，要充分考虑手术对生殖系统的影响。在治疗过程中，手术相关的盆腔粘连等问题可能需要更复杂的处理方案，且术后恢复时间可能较长，受孕过程中需密切关注子宫、输卵管等生殖器官的功能状态。
3.患有内分泌疾病女性：如多囊卵巢综合征患者，在治疗继发性不孕时，除了针对不孕进行治疗外，还需长期管理内分泌紊乱问题，包括控制体重、调节血糖血脂等，以降低远期并发症风险，如糖尿病、心血管疾病等。同时，在使用药物治疗不孕时，要注意药物对内分泌系统的进一步影响及可能的副作用。
