输尿管结石有肾积水怎么办
输尿管结石伴肾积水需先通过影像学和肾功能评估病情严重程度,治疗方法包括保守治疗(适用于小结石、肾积水轻且无感染者,需考虑特殊人群)和手术治疗(输尿管镜碎石取石术适用于中下段及部分上段结石,经皮肾镜碎石取石术适用于较大结石伴重度肾积水者,腹腔镜输尿管切开取石术适用于嵌顿紧等情况),治疗后要进行影像学和肾功能随访,观察结石排出、肾积水缓解及肾功能恢复等情况,儿童和老年等特殊人群随访有不同注意事项。
一、输尿管结石伴肾积水的评估
1.病情严重程度评估:通过超声、CT等影像学检查明确输尿管结石的大小、位置、肾积水的程度。一般来说,肾积水的程度可分为轻度、中度和重度,超声下肾窦分离<2cm为轻度,2-4cm为中度,>4cm为重度。不同程度的肾积水反映了输尿管梗阻的严重情况,重度肾积水可能对肾功能影响较大,需要更积极的处理。例如,长期重度肾积水可导致肾实质变薄,肾功能受损,这种情况下即使结石较小也需要及时干预。
2.肾功能评估:检测肾小球滤过率(GFR)等指标来评估肾功能状况。对于有肾积水的患者,肾功能的评估有助于判断是否存在肾功能损害以及损害的程度。如果患者肾功能已经受到明显影响,如GFR明显降低,那么处理输尿管结石、缓解肾积水就更为迫切,因为肾功能进一步恶化可能会导致不可逆的损伤。年龄较大的患者可能本身肾功能就有一定程度的减退,此时肾积水对其肾功能的影响可能更显著,需要更谨慎评估和处理。
二、输尿管结石伴肾积水的治疗方法
1.保守治疗
适应证:对于较小的结石(直径<0.6cm左右),无明显感染且肾积水较轻的患者可尝试保守治疗。一般来说,结石直径小于0.6cm,表面光滑,结石以下尿路无梗阻时,约80%-90%的患者可通过保守治疗自行排出。例如,直径0.5cm左右的结石,肾积水轻度的患者,可嘱其大量饮水,每日饮水量2000-3000ml以上,以增加尿量,促进结石排出。同时可适当运动,如跳绳、跳跃等,有助于结石的排出。
特殊人群考虑:儿童患者进行保守治疗时,要注意保证足够的饮水量,同时要密切观察患儿的排尿情况,因为儿童配合度相对较差,需要家长协助督促饮水和观察结石排出情况。老年患者由于可能存在心肾功能等基础疾病,大量饮水需适度,避免加重心脏或肾脏负担,应根据患者具体的心肾功能情况调整饮水量。
2.手术治疗
输尿管镜碎石取石术:适用于中、下段输尿管结石以及一些经保守治疗无效的上段输尿管结石。对于肾积水患者,如果结石梗阻导致肾积水有加重趋势或保守治疗无效,输尿管镜碎石取石术是一种有效的治疗方法。通过输尿管镜进入输尿管,找到结石后利用激光等碎石设备将结石粉碎取出。该手术创伤相对较小,恢复较快。但对于肥胖患者、输尿管迂曲严重的患者可能操作难度增加。
经皮肾镜碎石取石术:适用于较大的肾盂结石、肾盏结石以及部分输尿管上段结石伴重度肾积水的患者。当肾积水严重,结石较大时,经皮肾镜碎石取石术可以直接通过建立经皮肾通道到达肾脏内,将结石取出。但该手术有一定的出血风险等并发症。对于老年患者,要评估其心肺功能等情况,因为手术需要一定的麻醉配合,心肺功能较差的老年患者需要谨慎评估手术风险。儿童患者一般不首选经皮肾镜碎石取石术,因为儿童肾脏较小,经皮肾通道的建立相对困难且并发症风险相对较高。
腹腔镜输尿管切开取石术:适用于输尿管结石嵌顿较紧、保守治疗和内镜治疗困难的情况。该手术需要切开输尿管取出结石。对于合并有其他泌尿系统畸形等情况的患者可能是一种选择,但创伤相对较大。在考虑该手术时,要综合评估患者的全身状况,如年龄较大、身体状况较差的患者可能不太适合该手术方式。
三、输尿管结石伴肾积水治疗后的随访
1.影像学随访:治疗后定期进行超声或CT等影像学检查,观察结石是否完全排出,肾积水是否缓解以及肾脏形态和功能的恢复情况。一般在治疗后1-2周进行首次复查超声,了解术后情况。例如,输尿管镜碎石取石术后1周超声检查可观察肾积水的消退情况和有无残留结石。对于儿童患者,由于其结石复发的可能性以及生长发育的因素,需要更密切的随访观察肾脏的发育情况和结石复发情况。老年患者由于可能存在基础疾病,肾功能可能逐渐减退,需要定期随访肾功能和肾脏结构。
2.肾功能随访:定期检测肾功能指标,如血肌酐、尿素氮等,评估肾功能的恢复情况。如果发现肾功能有进行性下降的趋势,需要进一步检查寻找原因并采取相应的处理措施。对于有糖尿病、高血压等基础疾病的患者,本身就容易出现肾功能损害,在输尿管结石伴肾积水治疗后更要密切随访肾功能,因为基础疾病可能会影响肾功能的恢复。



