最不稳定的骨折

粉碎性骨折是骨质碎裂成三块或以上的不稳定骨折，由高能量或特殊人群低能量损伤引起，有局部和全身症状，通过X线、CT、MRI检查诊断，治疗分保守（少用）和手术（切开复位内固定、外固定支架固定），康复分早期、中期、后期，儿童、老年人、妊娠期女性有不同注意事项。

一、定义与特点

粉碎性骨折是指骨质碎裂成三块或三块以上的骨折，是较为不稳定的骨折类型。其骨折端移位明显，骨折块形态不规则，周围软组织损伤往往也较为严重。从力学角度来看，由于骨折块的不规整以及移位情况，骨折端的稳定性极差，骨折愈合相对困难，且容易出现骨折不愈合、畸形愈合等并发症。

二、损伤机制

1.高能量损伤：常见于交通事故、高处坠落等情况，强大的外力作用于骨骼，导致骨质发生粉碎性破坏。例如，高速行驶的车辆发生碰撞时，车内人员的骨骼受到的冲击力极大，容易引发粉碎性骨折。

2.低能量损伤在特殊人群中的表现：对于老年人，由于骨质疏松，即使是相对较低能量的损伤，如平地滑倒，也可能导致粉碎性骨折。这是因为骨质疏松使骨骼强度下降，轻微外力即可造成骨质的粉碎性破坏。

三、临床表现

1.局部症状：受伤部位出现明显的疼痛、肿胀、畸形，可触及骨擦感或闻及骨擦音。例如，下肢粉碎性骨折时，患肢明显缩短、成角畸形，局部肿胀严重，皮肤可能出现瘀斑。

2.全身症状：严重的粉碎性骨折可能导致大量出血，引起失血性休克，表现为面色苍白、血压下降、心率加快等。尤其是多发性粉碎性骨折或骨盆粉碎性骨折等，出血量较大时全身症状更为明显。

四、影像学检查

1.X线检查：能初步显示骨折的部位、粉碎程度及移位情况，是诊断粉碎性骨折的常用初步检查方法。可以明确骨折块的数量、大小及大致的移位方向。

2.CT检查：对于复杂的粉碎性骨折，尤其是关节内的粉碎性骨折，CT检查能更清晰地显示骨折块的三维结构，有助于制定精确的治疗方案。例如，膝关节周围的粉碎性骨折，CT可清楚显示骨折块在关节内的分布及与关节面的关系。

3.MRI检查：除了显示骨折情况外，还能评估周围软组织的损伤情况，如韧带、肌肉、血管等的损伤程度，这对于全面了解病情和制定治疗计划很有帮助。

五、治疗原则

1.保守治疗的局限性：由于粉碎性骨折的不稳定性，保守治疗如石膏固定等往往难以维持骨折端的稳定，因此保守治疗仅适用于一些骨折块相对稳定、移位不明显的轻微粉碎性骨折，但这种情况较为少见。

2.手术治疗

切开复位内固定：通过手术将粉碎的骨折块复位，并使用钢板、螺钉等内固定材料固定骨折端，以恢复骨骼的连续性和稳定性。例如，四肢长骨的粉碎性骨折多采用切开复位内固定手术。手术的关键是尽可能恢复骨折的解剖结构，为骨折愈合创造良好条件。

外固定支架固定：对于一些严重的开放性粉碎性骨折或软组织损伤严重的患者，外固定支架固定是一种有效的方法。它可以通过体外的支架固定骨折端，避免了切开复位对软组织的进一步损伤，同时能提供一定的稳定性。

六、康复治疗

1.早期康复：在骨折固定后早期，进行患肢的肌肉等长收缩训练，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。例如，下肢粉碎性骨折患者可以进行股四头肌的等长收缩练习，每天多次，每次持续一定时间。同时，进行未固定关节的主动活动，促进关节活动度的维持。

2.中期康复：根据骨折愈合情况，逐渐增加患肢的负重训练。一般在骨折后6-8周左右，可在医生指导下开始部分负重行走，随着骨折愈合的进展，逐渐增加负重程度。同时，加强关节的主动活动和被动活动，恢复关节的活动范围。

3.后期康复：当骨折达到临床愈合标准后，进行全面的康复训练，包括步态训练、肢体力量训练等，以恢复患肢的正常功能。对于关节内粉碎性骨折患者，还需要进行专门的关节功能康复训练，如膝关节粉碎性骨折患者的膝关节屈伸功能训练等。

七、特殊人群的注意事项

1.儿童：儿童粉碎性骨折在治疗上需要更加谨慎。由于儿童骨骼的生长潜力，一方面要尽量恢复骨折的解剖结构以保证正常生长发育，另一方面要避免过度治疗对骨骺等生长部位的损伤。在康复过程中，要密切观察儿童患肢的生长情况，定期进行影像学检查，确保骨折愈合不影响儿童的肢体发育。

2.老年人：老年人粉碎性骨折患者常伴有骨质疏松等基础疾病。在治疗过程中，除了针对骨折进行处理外，还需要积极治疗骨质疏松，如补充钙剂、维生素D等。康复训练要循序渐进，避免过度活动导致骨折再移位。同时，要注意预防老年人常见的并发症，如肺部感染、泌尿系统感染等。

3.妊娠期女性：妊娠期女性发生粉碎性骨折时，治疗需要兼顾胎儿的安全。在选择治疗方案时，要充分考虑药物（如麻醉药物、抗感染药物等）对胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响较小的治疗方法。康复过程中要注意避免长时间卧床对孕妇和胎儿造成的不良影响，适当进行温和的康复训练。