什么是肾积水

肾积水是尿液从肾盂排出受阻致肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩、功能减退的疾病。病因有尿路梗阻（先天性如肾盂输尿管连接处狭窄，后天性如结石、肿瘤、腹腔病变）和神经源性膀胱；临床表现有无症状性和有症状性（腰部胀痛、尿路感染、肾功能损害）；诊断靠超声、CT、MRU等影像学及肾功能检查；治疗原则是去除病因（手术治疗）和引流尿液（肾造瘘术、输尿管支架置入术），需个体化诊断治疗以改善预后、保护肾功能。

一、病因与发病机制

1.尿路梗阻

先天性因素：如肾盂输尿管连接处狭窄，这是儿童肾积水较为常见的先天性原因，胚胎发育过程中该部位的肌层发育异常，导致尿液通过受阻；还有输尿管膀胱交界处先天性瓣膜、输尿管膨出等，这些结构异常会阻碍尿液从输尿管向膀胱的正常输送。对于儿童来说，先天性尿路梗阻可能影响其肾脏的正常发育，因为从婴儿期开始肾脏就需要正常的尿液引流来维持结构和功能的完善，若存在先天性梗阻，随着年龄增长，积水可能逐渐加重，影响肾功能。

后天性因素：泌尿系统结石是常见的后天性尿路梗阻原因，结石可位于肾盂、输尿管等部位，堵塞尿液通道，男性由于尿道相对较长且可能存在解剖结构差异等因素，患泌尿系统结石导致肾积水的情况也较为常见；肿瘤也是一个因素，肾脏、输尿管、膀胱等部位的肿瘤生长可能压迫尿路，引起梗阻，例如肾盂癌、输尿管癌等肿瘤，随着肿瘤的增大，会逐步阻碍尿液排出；此外，腹腔内的病变如肠粘连、盆腔肿瘤等也可能压迫输尿管，导致肾积水，这在一些有腹部手术史或盆腔疾病史的人群中更易发生。

2.神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍可导致膀胱排尿功能异常，常见于脊髓损伤、糖尿病神经病变等情况。神经源性膀胱会使膀胱不能正常排空尿液，尿液潴留后可反流至输尿管、肾盂，引起肾积水。例如脊髓损伤患者，由于脊髓传导通路受损，影响了对膀胱排尿的神经调控，长期可导致肾积水的发生，这类患者需要特别关注膀胱功能和肾脏情况，因为肾积水若不及时处理可能进一步损害肾功能。

二、临床表现

1.无症状性肾积水：部分患者可能没有明显症状，往往在体检或因其他疾病做影像学检查时发现肾积水。例如一些轻微的肾盂输尿管连接处狭窄，在疾病早期肾功能代偿良好时，患者可能没有不适感觉，但仍需要定期监测，因为随着病情进展可能会出现症状。

2.有症状性肾积水

腰部胀痛：是较常见的症状，由于肾盂肾盏扩张，肾脏体积增大，牵拉肾包膜引起胀痛。疼痛程度可因积水程度不同而有所差异，轻度肾积水时疼痛可能较轻，呈隐痛或胀痛；重度肾积水时疼痛较为剧烈，可呈持续性胀痛或绞痛。例如输尿管结石引起的急性梗阻导致的肾积水，患者腰部疼痛往往较为剧烈，呈绞痛样，可向会阴部放射。

尿路感染：肾积水时尿液引流不畅，容易滋生细菌，引起尿路感染，出现尿频、尿急、尿痛等症状，还可能伴有发热、寒战等全身感染症状。儿童若发生肾积水合并尿路感染，可能表现为发热、哭闹不安等，因为儿童表述症状的能力有限，需要家长密切观察。

肾功能损害：长期严重的肾积水会导致肾实质萎缩，肾功能减退，出现乏力、食欲不振等表现，严重时可发展为尿毒症，出现贫血、恶心、呕吐等一系列尿毒症症状。对于有慢性肾积水病史的患者，需要定期检查肾功能，监测病情变化。

三、诊断方法

1.影像学检查

超声检查：是筛查肾积水的首选方法，具有无创、简便、可重复性强等优点。超声可以清晰显示肾脏的形态、肾盂肾盏的扩张程度等。通过测量肾盂前后径等指标来判断肾积水的程度，一般肾盂前后径小于10mm为正常，10-19mm为轻度肾积水，20-29mm为中度肾积水，大于30mm为重度肾积水。在儿童中，超声也是评估肾积水的重要手段，因为儿童对一些有创检查的耐受性较差，超声可以较为安全地进行检查。

CT检查：对于超声检查发现的肾积水可以进一步明确病因，能够清晰显示泌尿系统的解剖结构，发现是否存在结石、肿瘤、畸形等病变。CT还可以通过增强扫描了解肾脏的血流情况和肾功能，对于诊断和制定治疗方案有重要价值。例如对于怀疑有肾脏肿瘤导致肾积水的患者，CT增强扫描可以帮助判断肿瘤的血供情况以及与周围组织的关系。

磁共振尿路成像（MRU）：对肾功能影响较小，对于一些超声和CT难以明确诊断的情况有较好的诊断价值，尤其适用于对碘造影剂过敏的患者。MRU可以清晰显示尿路的形态，对于尿路梗阻的部位和原因有较好的显示效果，例如对于先天性肾盂输尿管连接处狭窄的诊断有一定优势。

2.肾功能检查：包括血肌酐、尿素氮等指标的检测，用来评估肾脏的滤过功能。血肌酐和尿素氮升高提示肾功能可能受到损害，需要结合肾积水的情况综合判断病情的严重程度。例如慢性肾积水患者，随着肾功能损害的加重，血肌酐和尿素氮会逐渐升高，此时需要积极处理肾积水以保护肾功能。

四、治疗原则

1.去除病因

手术治疗：对于先天性尿路梗阻如肾盂输尿管连接处狭窄，多采用肾盂成形术进行治疗，通过纠正狭窄部位，恢复尿液的正常引流。对于泌尿系统结石引起的梗阻，根据结石的大小、部位等情况可选择体外冲击波碎石、输尿管镜取石或经皮肾镜取石等手术方式。例如对于直径小于2cm的输尿管中下段结石，体外冲击波碎石有一定的治疗效果；而对于较大的结石或输尿管上段结石，可能需要输尿管镜取石或经皮肾镜取石。对于肿瘤引起的尿路梗阻，需要根据肿瘤的性质、分期等采取相应的手术治疗，如肿瘤切除术等。

2.引流尿液

肾造瘘术：对于病情较危重、肾功能较差或存在严重感染的患者，可先行肾造瘘术，引流尿液，改善肾功能，为后续的病因治疗创造条件。例如患者因输尿管恶性肿瘤导致严重肾积水，且肾功能较差、合并感染时，先进行肾造瘘术引流尿液，控制感染，改善肾功能后再考虑进一步的肿瘤治疗。

输尿管支架置入术：对于一些短时间内无法进行根治性手术的尿路梗阻患者，可通过内镜置入输尿管支架，暂时引流尿液，缓解肾积水。例如良性前列腺增生导致输尿管梗阻的老年患者，在等待手术期间可置入输尿管支架来引流尿液。

总之，肾积水是一种需要引起重视的泌尿系统疾病，通过明确病因，采取相应的治疗措施，可以改善患者的预后，保护肾功能。不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在肾积水的发生、发展和治疗中各有特点，需要医生根据具体情况进行个体化的诊断和治疗。