心绞痛最主要原因是冠状动脉粥样硬化致血管狭窄或阻塞，心肌需氧量增加时狭窄冠脉不能相应增加供血致缺血缺氧发作；冠状动脉痉挛也可引发，比例相对低；还有冠状动脉微血管病变、重度主动脉瓣狭窄或关闭不全等少见病因；老年人群因动脉粥样硬化发生率高易因之患心绞痛，年轻人群需关注冠状动脉痉挛，绝经前女性因雌激素保护患粥样硬化致心绞痛风险低绝经后增加，有不良生活方式或基础疾病病史人群患粥样硬化概率高易引发心绞痛，这类人群需注重生活方式调整和基础疾病控制降低风险。
冠状动脉负责为心肌供应血液和氧气。当发生冠状动脉粥样硬化时，动脉壁上会逐渐形成斑块，这些斑块会使冠状动脉管腔变窄，从而减少心肌的血液供应。在心肌需氧量增加时（如运动、情绪激动等情况下），狭窄的冠状动脉不能相应地增加心肌的血液供应，就会引发心肌缺血缺氧，进而导致心绞痛发作。大量的临床研究和病理观察都证实，冠状动脉粥样硬化是引发心绞痛最常见且最主要的原因。例如，通过对心绞痛患者进行冠状动脉造影等检查，可以清晰看到冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄情况，这是心绞痛发生的关键病理基础。
其他可能相关因素
冠状动脉痉挛
除了粥样硬化外，冠状动脉痉挛也可能引发心绞痛。比如在某些诱因下，像吸烟、寒冷刺激、某些药物影响等，冠状动脉可发生痉挛，使血管突然收缩，导致心肌供血急剧减少，引起心绞痛。不过相对冠状动脉粥样硬化来说，冠状动脉痉挛引发心绞痛的比例相对较低，但也是心绞痛的一个相关原因。从病理生理机制看，冠状动脉痉挛会改变冠状动脉的血流状态，干扰心肌的正常血供平衡。
其他少见病因
如冠状动脉微血管病变，虽然相对少见，但也可导致心绞痛。这类患者的冠状动脉造影可能无明显的大血管粥样硬化病变，但存在微血管功能异常，影响心肌的血液灌注。另外，像重度主动脉瓣狭窄或关闭不全等心脏瓣膜病，会影响心脏的泵血功能和心肌的供血情况，也可能引发心绞痛，但这些都属于相对少见的引发心绞痛的原因，其中心肌需氧和供氧失衡仍是核心的病理生理基础。在不同年龄人群中，老年人群由于动脉粥样硬化的发生率较高，更易因冠状动脉粥样硬化引发心绞痛；而年轻人群中冠状动脉痉挛等相对更需关注。性别方面，绝经前女性由于雌激素的保护作用，相对男性发生冠状动脉粥样硬化引发心绞痛的风险较低，但绝经后风险会增加。有吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等不良生活方式或基础疾病病史的人群，发生冠状动脉粥样硬化的概率明显升高，从而更易引发心绞痛。对于有这些危险因素的人群，需要更加注重生活方式的调整和基础疾病的控制，以降低心绞痛的发生风险。
