食管憩室的成因包括先天性和后天性因素。先天性因素主要与胚胎发育异常有关，相对少见；后天性因素有食管动力异常（如环咽肌功能障碍、食管其他部位动力异常）、食管壁结构薄弱（如老年性食管壁退变、疾病导致的食管壁结构破坏）、外在因素影响（如长期食管内压力增高）
一、先天性因素
食管憩室的先天性因素主要与胚胎发育异常有关。在胚胎时期，食管的发育过程中如果出现结构上的异常，可能会导致憩室的形成。例如，食管壁局部的肌肉发育不均衡，某一部位肌肉薄弱，在食管腔内压力的作用下，薄弱处的食管黏膜和黏膜下层就可能向外突出形成憩室。这种先天性的食管憩室在婴幼儿时期可能就会存在一定的发病基础，但相对来说比较少见。对于有先天性食管憩室遗传倾向家族史的人群，胎儿在母体内的发育过程中需要更密切的监测，但目前对于先天性食管憩室具体的遗传模式等还在进一步研究中。
二、后天性因素
1.食管动力异常
环咽肌功能障碍：环咽肌是食管入口处的一组肌肉，正常情况下，吞咽时环咽肌会松弛，让食物顺利进入食管。如果环咽肌功能障碍，吞咽时环咽肌不能正常松弛或者松弛不协调，就会导致食管入口处的压力增高。长期的高压力状态会使食管黏膜和黏膜下层从薄弱部位突出形成憩室，这种情况在中老年人中相对较为常见。随着年龄的增长，环咽肌等食管相关肌肉的功能可能会发生退行性变化，从而增加了因环咽肌功能障碍导致食管憩室的风险。
食管其他部位动力异常：食管整体的动力异常也可能引发憩室。例如，食管蠕动异常，正常的食管蠕动可以将食物顺利推送下去，当食管蠕动出现紊乱时，食管腔内的压力分布不均匀，局部压力过高的部位就容易形成憩室。一些患有神经系统疾病（如帕金森病等）的患者，由于神经系统对食管蠕动的调节功能异常，其发生食管憩室的概率可能会高于正常人群。
2.食管壁结构薄弱
老年性食管壁退变：随着年龄的增加，食管壁的弹性和韧性会逐渐下降，食管壁的结构变得相对薄弱。老年人的食管肌层可能会出现萎缩等变化，这使得食管壁在受到腔内压力时更容易向外膨出形成憩室。一般来说，50岁以上的人群食管憩室的发病率相对较高，这与老年性食管壁退变有一定关系。
疾病导致的食管壁结构破坏：某些疾病会破坏食管壁的结构，例如食管的炎症性疾病，长期的食管炎会使食管壁的组织受到损伤，导致食管壁的强度降低。像反流性食管炎，胃酸长期反流刺激食管黏膜，引起食管黏膜的炎症、糜烂等病变，长期的炎症过程会影响食管壁的正常结构，使得食管在压力作用下容易形成憩室。另外，食管的外伤也可能导致食管壁结构薄弱，虽然外伤相对少见，但一旦发生食管外伤，在修复过程中如果出现组织修复不良，也可能为憩室的形成埋下隐患。
3.外在因素的影响
长期的食管内压力增高：一些长期需要增加食管内压力的情况会导致食管憩室形成。例如，长期有剧烈咳嗽的患者，由于咳嗽时会导致食管内压力短时间内急剧升高，反复的这种压力变化可能会使食管壁薄弱处向外突出。还有长期吞咽困难的患者，为了将食物咽下，会不自觉地增加食管的蠕动压力等，长期的高压力状态也会促使憩室的形成。对于长期吸烟、饮酒的人群，烟草中的有害物质和酒精等可能会影响食管的正常功能，间接导致食管内压力相关的变化，增加憩室形成的风险。
