类风湿性关节炎的鉴别诊断
要鉴别不同关节炎需从病史与临床表现、实验室检查、影像学检查及特殊人群等方面进行。病史方面类风湿性关节炎多慢性起病、反复发作，其他类似疾病病史各有不同；临床表现上类风湿性关节炎主要累及小关节、对称且有特定畸形等，骨关节炎累及负重关节、晨僵短等，痛风性关节炎有夜间单关节剧烈疼痛等；实验室检查中类风湿性关节炎活动期有轻度贫血等，自身抗体有特定表现，炎症指标常异常；影像学检查各关节炎有不同X线、CT、MRI表现；特殊人群如儿童、老年、女性患者鉴别时需考虑各自特点。
一、病史与临床表现鉴别
病史方面：类风湿性关节炎患者多有慢性起病特点，病情呈反复发作与缓解过程，可能有家族遗传易感性相关病史，比如家族中若有近亲患类风湿性关节炎，个体患病风险可能增加；而其他类似疾病病史各有不同，如银屑病关节炎患者多有银屑病皮肤表现病史，反应性关节炎患者常先有肠道或泌尿生殖道感染病史等。
临床表现方面：类风湿性关节炎主要累及小关节，多为对称性的双手近端指间关节、掌指关节、腕关节等受累，表现为关节肿胀、疼痛、僵硬，晨起僵硬明显，一般持续超过30分钟，随着病情进展可出现关节畸形，如天鹅颈样、纽扣花状畸形等；而骨关节炎多见于中老年人，主要累及负重关节，如膝关节、髋关节等，疼痛与活动相关，休息后缓解，晨僵时间较短，一般不超过30分钟，关节畸形多为非对称性，以Heberden结节等外周关节结节常见；痛风性关节炎多有夜间突然发作的单关节剧烈疼痛，好发于第一跖趾关节，血尿酸水平常明显升高，发作时关节局部有红肿热痛表现，可伴有痛风石形成；银屑病关节炎除关节症状外，常有银屑病皮肤损害；反应性关节炎除关节症状外，多有尿道炎、宫颈炎等前驱感染表现，关节外表现相对多样。
二、实验室检查鉴别
血常规：类风湿性关节炎患者活动期可有轻度贫血，白细胞计数多正常或轻度升高，伴淋巴细胞计数减少；骨关节炎患者血常规一般无明显异常；痛风性关节炎急性发作时白细胞计数可升高；银屑病关节炎、反应性关节炎血常规改变无特异性，可出现白细胞计数轻度升高或正常等情况。
自身抗体：类风湿性关节炎患者类风湿因子（RF）阳性率较高，尤其是类风湿因子IgM型，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）对类风湿性关节炎有较高的特异性和敏感性；骨关节炎自身抗体多为阴性；痛风性关节炎自身抗体一般无特异性改变；银屑病关节炎可出现抗核抗体（ANA）阳性等情况，但不具特异性；反应性关节炎自身抗体多为阴性。
炎症指标：类风湿性关节炎患者血沉（ESR）常增快，C反应蛋白（CRP）多升高；骨关节炎患者炎症指标多正常或轻度升高；痛风性关节炎急性发作时ESR增快，CRP升高；银屑病关节炎、反应性关节炎炎症指标可出现不同程度升高。
三、影像学检查鉴别
X线检查：类风湿性关节炎早期可见关节周围软组织肿胀，关节间隙变窄，随着病情进展出现骨质侵蚀、关节面破坏、关节半脱位及畸形等；骨关节炎早期可见关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，晚期出现关节间隙明显变窄、软骨下骨硬化和囊性变等；痛风性关节炎可见关节软骨缘破坏，形成穿凿样骨质缺损，周围有骨质增生反应；银屑病关节炎可见指（趾）端骨质吸收，关节间隙变窄，关节面出现糜烂、破坏等；反应性关节炎X线表现缺乏特异性，可出现关节周围软组织肿胀、骨质疏松等改变。
CT检查：类风湿性关节炎CT检查可更清晰显示关节骨质侵蚀、破坏情况，对于早期发现小关节病变有一定优势；骨关节炎CT可更精准显示关节骨质增生、关节间隙狭窄等情况；痛风性关节炎CT能更清楚观察穿凿样骨质缺损及其周围骨质改变；银屑病关节炎、反应性关节炎CT表现可辅助评估关节病变程度。
MRI检查：类风湿性关节炎MRI可早期发现关节滑膜增厚、关节腔积液、骨髓水肿等病变，对于判断病情活动度有重要价值；骨关节炎MRI可显示关节软骨损伤、滑膜炎症等情况；痛风性关节炎MRI能发现关节软骨下骨质的早期改变；银屑病关节炎、反应性关节炎MRI有助于评估关节及周围组织的病变情况。
特殊人群鉴别注意事项
儿童类风湿性关节炎：儿童类风湿性关节炎与成人有所不同，临床表现可能不典型，需注意与幼年特发性关节炎等其他儿童关节疾病鉴别，实验室检查及影像学表现也有其特点，在鉴别时要充分考虑儿童的生长发育特点，结合儿童的病史、症状、体征及相关检查综合判断，儿童类风湿性关节炎需密切关注对生长发育的影响，及时进行合理鉴别与干预。
老年患者：老年类风湿性关节炎患者常合并多种基础疾病，在鉴别诊断时要考虑基础疾病对关节症状的影响，如老年患者同时有骨关节炎和类风湿性关节炎时，需仔细区分两者的不同表现，避免因基础疾病干扰而导致误诊或漏诊，同时要注意老年患者药物代谢等方面的特点，在鉴别过程中选择合适的检查方法。
女性患者：女性类风湿性关节炎的发病可能与内分泌等因素有关，在鉴别时要考虑到女性特殊的生理周期等对病情的影响，如经期可能对关节症状有一定影响，需结合女性患者的具体情况，全面分析病史、临床表现及检查结果进行准确鉴别。
