冠心病的鉴别诊断
冠心病通过临床表现、辅助检查等进行鉴别诊断，症状表现上心绞痛是发作性胸痛，心肌梗死程度更剧烈且持续久；辅助检查中心电图、超声心动图、冠状动脉造影、心肌核素检查各有鉴别作用；不同人群如老年、女性、有特殊生活方式、有病史人群鉴别各有特点。
一、症状表现鉴别
心绞痛：典型心绞痛常为发作性胸痛，部位多在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压榨性、闷痛或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。疼痛一般持续3-5分钟，休息或舌下含用硝酸甘油后几分钟内缓解。需与其他引起胸痛的疾病症状相鉴别，如肋间神经痛，其疼痛常累及1-2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸时疼痛加重；肋软骨炎疼痛部位多在胸骨旁第2-4肋软骨处，局部可有压痛，疼痛可持续数小时或数天，与劳累、运动关系不密切。
心肌梗死：与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，多在30分钟以上，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊为急腹症；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。需与主动脉夹层鉴别，主动脉夹层疼痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，超声心动图、CT、磁共振成像（MRI）等检查可帮助鉴别。
二、辅助检查鉴别
心电图检查
静息心电图：约半数冠心病患者静息心电图正常，也可能有非特异性ST段和T波异常，或陈旧性心肌梗死改变。心绞痛发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后恢复。T波改变非特异性，如T波倒置可能为缺血表现，但需结合临床。而心肌病患者的心电图可能有特异性改变，如扩张型心肌病可出现左心室高电压、ST-T改变、房室传导阻滞和室性心律失常等；心包炎患者的心电图有特征性演变过程，初期ST段抬高（弓背向下），伴T波高耸，随后ST段回到基线，T波倒置逐渐加深呈冠状T，数周后T波逐渐恢复。
动态心电图（Holter）：可连续记录24-72小时心电图，能捕捉到患者日常活动时的心电图变化，有助于发现ST-T改变和心律失常与症状的关系。与其他心律失常性疾病鉴别时，如阵发性室上性心动过速，Holter可记录到发作时的快速心律失常图形，与冠心病心肌缺血发作时的心电图改变不同。
超声心动图：可探测心脏结构和功能，帮助鉴别冠心病引起的心肌缺血、心肌梗死导致的室壁运动异常等。冠心病心肌梗死患者可出现节段性室壁运动障碍，如运动减弱、无运动或矛盾运动。而瓣膜病患者超声心动图可发现瓣膜结构异常，如二尖瓣狭窄表现为二尖瓣叶增厚、粘连，瓣口面积减小等；心肌病患者超声心动图显示心肌肥厚、心腔扩大等特征性改变。
冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可直接观察冠状动脉解剖结构，发现狭窄部位、程度及范围等。通过造影可与先天性冠状动脉畸形鉴别，先天性冠状动脉畸形包括冠状动脉起源异常、走行异常等，造影可清晰显示冠状动脉的异常走行和起源情况。
心肌核素检查：如单光子发射计算机断层显像（SPECT）心肌灌注显像，可显示心肌缺血的部位和范围。缺血心肌表现为灌注缺损，与冠心病心肌缺血区域相符。与心肌炎鉴别时，心肌炎患者心肌核素显像也可出现灌注异常，但心肌炎多有病毒感染前驱症状，心肌酶学等检查有相应改变，而冠心病多有冠状动脉粥样硬化危险因素。
三、不同人群的鉴别特点
老年人群：老年冠心病患者症状可能不典型，如胸痛不明显，而表现为呼吸困难、乏力等，易被误诊为肺部疾病或心力衰竭等。在鉴别时需详细询问病史，结合多种辅助检查综合判断。同时，老年患者可能合并多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，这些疾病也可能有类似冠心病的症状，需仔细区分各疾病的特点及相互影响。
女性人群：女性冠心病患者症状可能与男性不同，有的可能表现为不典型胸痛、疲劳、心悸等，且女性冠心病的发生可能与月经周期、妊娠、绝经等因素有关。在鉴别时要考虑到这些特殊生理因素对症状的影响，结合女性的心血管系统生理特点进行全面评估。
有特殊生活方式人群：长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动的人群患冠心病风险较高，在鉴别时要考虑这些生活方式因素对心血管系统的影响，与其他因遗传、疾病等因素导致的胸痛等症状疾病相区分。例如，长期吸烟人群的呼吸系统疾病如慢性支气管炎等也可能有咳嗽、胸闷等症状，需通过详细检查鉴别。
有病史人群：有高血压、糖尿病等病史的人群，在出现胸痛等症状时，需考虑冠心病的可能，同时要与这些基础疾病本身引起的并发症相鉴别。如糖尿病患者可能并发糖尿病性心肌病，其临床表现与冠心病心肌梗死有相似之处，需通过冠状动脉造影、心肌活检等检查进行鉴别。
