冠状动脉粥样硬化性心脏病怎么办

冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊疗包括明确诊断（通过病史症状采集、心电图、血液、影像学等检查）、一般治疗（生活方式调整和基础疾病控制）、药物治疗（抗血小板、他汀、β受体阻滞剂等）、血运重建治疗（PCI和CABG）以及特殊人群注意事项（老年、女性、儿童青少年、妊娠期、肾功能不全患者各有不同需注意的方面）

一、明确诊断

1.病史与症状采集：详细询问患者的病史，包括是否有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，有无吸烟、酗酒等不良生活方式，以及典型的胸痛等症状特点，如胸痛的部位、性质、持续时间等。例如，稳定型心绞痛通常为胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区、左肩等，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；而急性心肌梗死的胸痛更为剧烈，持续时间更长，可达数十分钟甚至数小时，休息或含服硝酸甘油不易缓解。

2.辅助检查

心电图：静息心电图可能无异常，发作时可出现ST段压低、T波倒置等缺血性改变；动态心电图可记录到发作时的心电图变化。

血液检查：心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等在心肌梗死时会升高，血脂、血糖等指标可反映患者的代谢状态，评估心血管风险。

影像学检查：超声心动图可观察心脏结构和功能，发现室壁运动异常等；冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的“金标准”，能直接显示冠状动脉狭窄的部位、程度等。

二、一般治疗

1.生活方式调整

饮食：采用低盐、低脂、低糖饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。例如，每日盐摄入量应控制在6g以下，减少动物内脏、油炸食品等高脂肪食物的摄取。

运动：根据患者的身体状况进行适度运动，如中等强度的有氧运动，每周至少150分钟，可选择快走、慢跑、游泳等。但急性心肌梗死等急性期患者需避免剧烈运动。

戒烟限酒：吸烟是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，应劝导患者戒烟；限制饮酒量，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g。

2.基础疾病控制

高血压：将血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，应控制在130/80mmHg以下，可选择ACEI、ARB等降压药物。

高血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是主要的调控目标，对于高危患者，应将LDL-C控制在1.8mmol/L以下，中危患者控制在2.6mmol/L以下，可使用他汀类等调脂药物。

糖尿病：通过饮食、运动及药物治疗等将血糖控制在合理范围，如糖化血红蛋白控制在7%左右，选择对心血管影响较小的降糖药物。

三、药物治疗

1.抗血小板药物：如阿司匹林，可抑制血小板聚集，预防血栓形成，一般患者均需服用，无禁忌证时应长期服用；对于不能耐受阿司匹林的患者，可选用氯吡格雷等替代。

2.他汀类药物：除调脂外，还具有稳定斑块、抗炎等作用，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，需长期服用以降低心血管事件风险。

3.β受体阻滞剂：可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血预后，如美托洛尔等，适用于无禁忌证的患者，尤其是伴有心绞痛、心肌梗死病史或高血压、心力衰竭的患者。

4.硝酸酯类药物：如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等，可扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状，常用于心绞痛发作时的急救或长期治疗。

5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适用于伴有心力衰竭、心肌梗死左室功能不全等患者，可改善心室重构，如卡托普利、氯沙坦等。

四、血运重建治疗

1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

适应证：对于药物治疗效果不佳的严重冠状动脉狭窄患者，如急性ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛等，可考虑PCI。通过球囊扩张和放置支架等方式，开通狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌血供。

优势：创伤小、恢复快，能迅速改善心肌缺血状况，但存在再狭窄等风险。

2.冠状动脉旁路移植术（CABG）

适应证：多支冠状动脉严重病变、左主干病变等情况，通过移植血管绕过狭窄部位，改善心肌供血。适用于不适合PCI的患者，但手术创伤较大，风险相对较高。

五、特殊人群注意事项

1.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，药物治疗时需更加谨慎，密切监测药物不良反应，如抗凝药物引起出血的风险可能增加，应根据肾功能等调整药物剂量。同时，生活方式调整需更注重安全性，运动应选择温和的方式。

2.女性患者：女性冠心病患者症状可能不典型，如表现为呼吸困难、乏力等，容易被忽视，诊断时需提高警惕。在药物选择上，某些药物对女性的影响可能与男性不同，需个体化用药。

3.儿童及青少年：儿童及青少年冠状动脉粥样硬化性心脏病相对罕见，但如有家族性高脂血症等遗传因素或肥胖、糖尿病等情况，也需关注。主要通过改善生活方式，如控制体重、合理饮食、增加运动等进行预防，一般不首先考虑药物或介入等治疗，以非药物干预为主。

4.妊娠期患者：妊娠期冠心病患者的治疗需权衡胎儿和母亲的风险，某些药物可能对胎儿有影响，应在专科医生指导下选择对胎儿影响较小的治疗方案，如优先考虑非药物治疗，必要时选择相对安全的药物。

5.肾功能不全患者：肾功能不全患者药物代谢和排泄受影响，使用药物时需调整剂量，如ACEI、ARB可能引起肾功能恶化，应根据肾小球滤过率等调整用药，血运重建治疗时也需考虑肾功能对手术的耐受性等。