类风湿性关节炎的诊断标准
美国风湿病学会（ACR）有1987年修订的类风湿性关节炎分类标准和2010年ACR/EULAR类风湿性关节炎分类标准，前者包括关节肿胀持续至少6周等7项内容，后者涉及关节受累评分、血清学评分、滑膜炎持续时间等方面，应用分类标准时需全面考虑患者年龄、性别、生活方式和病史等因素以确保诊断准确，儿童、女性、特殊生活方式及特殊病史患者诊断时需结合各自特点。
一、美国风湿病学会（ACR）1987年修订的类风湿性关节炎分类标准
1.关节肿胀持续时间：关节肿胀至少持续6周。这是因为类风湿性关节炎的关节肿胀具有慢性迁延的特点，短时间的肿胀可能由其他多种短暂性因素引起，而持续6周以上提示更可能是自身免疫介导的慢性炎症过程。对于儿童患者，由于儿童类风湿性关节炎的表现可能与成人有所不同，但同样需要关注关节肿胀持续时间对诊断的重要性，儿童患者也需观察关节肿胀是否持续较长时间以排除其他儿童期易患的关节疾病。
2.关节受累部位：14个指定关节区域中至少3个区域同时出现关节肿胀（这14个区域包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关节）。不同年龄、性别的患者关节受累部位可能有一定差异，例如女性患者可能在某些关节区域的受累频率与男性有所不同，但总体遵循该分类标准中关节受累部位的要求。对于有特殊生活方式的患者，如长期从事重体力劳动的人群，可能会有其他关节的劳损，但类风湿性关节炎的关节受累有其特定的区域分布特点。
3.手关节受累：腕、掌指或近端指间关节中至少1个关节肿胀。手关节是类风湿性关节炎常见的受累部位，这一标准有助于明确病变涉及手部小关节，因为手部小关节的肿胀是类风湿性关节炎早期常见表现之一，对于不同年龄的患者，手部关节的评估需要考虑儿童的生长发育特点，儿童的手关节结构与成人有差异，但同样可以通过观察相应关节区域的肿胀情况来判断。
4.对称性关节受累：两侧身体相应关节同时受累（近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定完全对称）。对称性关节受累是类风湿性关节炎的特点之一，与其他非对称性关节炎相鉴别。不同性别患者在对称性关节受累上并无本质差异，但在病情严重程度和表现上可能因个体差异有所不同。生活方式对关节对称性受累的影响相对较小，但长期不良姿势等可能影响关节的对称状态评估，需要综合考虑。
5.类风湿结节：皮下类风湿结节。类风湿结节是类风湿性关节炎较特异的皮肤表现，对于有类风湿结节的患者，高度提示类风湿性关节炎的可能。在特殊人群中，如老年患者，类风湿结节的出现需要结合其他关节表现进行综合诊断，儿童患者出现类风湿结节相对较少，但一旦出现也需要警惕类风湿性关节炎的可能。
6.类风湿因子阳性：血清类风湿因子阳性，且其滴度大于正常人群正常值的3倍。类风湿因子是一种自身抗体，在类风湿性关节炎患者中有较高的阳性率，但并非特异性指标，其他自身免疫性疾病等也可能出现类风湿因子阳性。不同年龄、性别的患者类风湿因子阳性率可能有差异，对于有特殊病史的患者，如曾有其他自身免疫性疾病病史的患者，检测类风湿因子时需要考虑原发病对结果的影响。
7.放射学改变：手和腕关节的X线片显示有典型的类风湿性关节炎放射学改变，包括关节间隙狭窄和骨侵蚀等。X线检查对于类风湿性关节炎的诊断有重要价值，随着影像学技术的发展，对于儿童患者，由于骨骼发育尚未成熟，X线检查需要注意辐射剂量，并且观察放射学改变时要结合儿童的生长发育阶段进行判断，与成人的放射学表现有所不同。
二、2010年ACR/EULAR类风湿性关节炎分类标准
1.关节受累评分：根据受累关节的部位和类别进行评分。分为大关节（如膝、髋、肩等）和小关节（如手、足的小关节等），不同部位的关节受累赋予不同分数，总分为0-10分。例如，累及1-3个中等大小关节（非腕、非掌指、非近端指间关节）得1分，累及1个腕、掌指或近端指间关节得1分，累及2-10个关节得5分等。年龄较小的患者关节受累的部位和表现可能与成人不同，需要准确评估儿童的关节受累情况来进行评分。女性患者在关节受累的分布上可能有一定特点，但在该分类标准的评分系统中主要依据关节的具体部位和类别进行评分，不受性别本质影响，但实际临床中需要综合性别因素对关节受累的影响来判断。
2.血清学评分：分为类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）状态。如果RF阳性且抗CCP抗体阳性得3分；如果RF阳性但抗CCP抗体阴性得2分；如果RF阴性但抗CCP抗体阳性得2分；如果RF阴性且抗CCP抗体阴性得0分。不同年龄的患者血清学指标的正常范围可能有所不同，儿童的RF和抗CCP抗体水平与成人不同，在诊断时需要参考儿童的正常参考值范围。对于有特殊生活方式的患者，如长期接触某些化学物质的患者，可能会影响血清学指标的检测结果，需要排除相关干扰因素。
3.滑膜炎持续时间：滑膜炎持续时间大于6周得1分。滑膜炎是类风湿性关节炎的重要病理表现，滑膜炎持续时间的评估对于诊断有重要意义。在特殊人群中，如老年患者，滑膜炎的持续时间判断需要结合其整体健康状况和关节症状的演变过程来综合确定，儿童患者滑膜炎的持续时间观察需要考虑儿童的病情变化特点，可能与成人有所不同。
当患者符合分类标准中的相应分数要求时，可辅助诊断类风湿性关节炎。例如，总得分≥6分则可诊断为类风湿性关节炎。在应用这些分类标准时，需要全面考虑患者的年龄、性别、生活方式和病史等因素，以确保诊断的准确性。对于儿童患者，由于其生理特点，在评估关节受累、血清学指标等方面需要采用适合儿童的检查方法和判断标准；对于女性患者，要注意其在不同生理周期关节症状可能的变化；对于有特殊生活方式的患者，如长期从事剧烈运动或长期处于寒冷潮湿环境的患者，需要排除相关因素对诊断的干扰；对于有自身免疫性疾病病史等特殊病史的患者，要综合分析各项指标与原发病的关系，以准确诊断类风湿性关节炎。
