冠心病鉴别诊断
冠心病的诊断需从病史采集、体格检查、辅助检查多方面入手。病史采集包括现病史中胸痛特点及伴随症状、既往史中基础疾病情况；体格检查涵盖一般情况测量及心脏检查；辅助检查有心电图、心肌损伤标志物、影像学检查等；鉴别诊断需区分心绞痛与肋间神经痛、心脏神经症、胸膜炎等，区分急性心肌梗死与急性胰腺炎、主动脉夹层等，综合多方面信息结合患者情况全面分析以制定诊疗方案
一、病史采集
1.现病史
了解胸痛的特点，包括发作诱因（如劳累、情绪激动等）、部位（胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧等）、性质（压榨性、闷痛、紧缩感等）、持续时间（一般3-5分钟，若为急性心肌梗死则可持续30分钟以上）、缓解方式（休息或含服硝酸甘油后缓解情况）。不同年龄、性别的患者表现可能有差异，例如女性冠心病患者胸痛症状可能不典型，更易表现为呼吸困难、乏力等非典型症状；老年患者可能对疼痛的感知不敏感，病史采集时需更细致询问。生活方式方面，长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动的人群冠心病风险高，在病史采集中要了解这些生活方式因素对胸痛发作的影响。
询问是否有伴随症状，如心悸、出汗、恶心、呕吐等，这些伴随症状有助于鉴别诊断。
2.既往史
既往是否有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，这些疾病是冠心病的危险因素，了解既往病史对判断病情有重要意义。例如，合并糖尿病的患者发生冠心病时临床症状可能不典型，且预后相对较差。不同年龄患者基础疾病情况不同，老年患者多有多种基础疾病并存，在鉴别诊断时需综合考虑。
二、体格检查
1.一般情况
测量血压、心率、呼吸等生命体征。高血压患者易并发冠心病，心率过快或过慢都可能与冠心病相关。不同年龄人群正常生命体征范围不同，如儿童和青少年正常心率与成人不同，测量时需参考相应标准。
观察患者的一般状态，如面色、表情等，急性心肌梗死患者可能面色苍白、表情痛苦。
2.心脏检查
心脏听诊：注意心音有无异常，如心音低钝、奔马律等；有无心脏杂音，瓣膜区的杂音可能提示合并瓣膜病变等情况，而这些病变可能与冠心病导致的心肌功能改变相关。不同性别、年龄患者心脏听诊表现有差异，女性心脏杂音相对男性可能更不典型，老年患者心脏结构和功能改变可能导致听诊表现不同。
三、辅助检查
1.心电图检查
静息心电图：是冠心病鉴别诊断常用的初步检查方法。可发现ST-T改变（如ST段压低、T波低平或倒置等）、病理性Q波等。但部分患者静息心电图可能正常，需要进一步进行动态心电图监测或负荷试验。不同年龄患者心电图表现有差异，儿童心电图有其自身特点，老年患者可能存在非特异性ST-T改变，需结合临床综合判断。
动态心电图（Holter）：可连续记录24小时或更长时间的心电图，有助于发现短暂发作的心肌缺血改变。对于症状不典型但怀疑冠心病的患者有重要价值。
负荷试验心电图：包括运动负荷试验和药物负荷试验。运动负荷试验通过让患者运动增加心脏负荷，观察心电图变化；药物负荷试验则使用药物如双嘧达莫等增加心肌耗氧量。但对于年老体弱、严重心肺疾病患者需谨慎进行，不同性别患者对负荷试验的耐受情况可能不同，女性可能在较低运动量下就出现心肌缺血改变。
2.心肌损伤标志物
肌钙蛋白：是诊断急性心肌梗死的重要指标，在心肌梗死发生后3-4小时开始升高，11-24小时达到高峰，持续7-10天。对诊断急性冠脉综合征（包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）有重要意义。不同年龄患者肌钙蛋白升高的临床意义可能有差异，老年患者肌钙蛋白升高可能提示心肌缺血损伤，但需排除其他非心肌梗死因素导致的肌钙蛋白升高。
肌酸激酶同工酶（CK-MB）：在急性心肌梗死发病后4小时左右升高，16-24小时达到高峰，3-4天恢复正常。对早期诊断急性心肌梗死有一定价值，但特异性不如肌钙蛋白。
3.影像学检查
超声心动图：可观察心脏结构和功能，发现室壁运动异常、心室壁厚度改变等。有助于评估心肌缺血导致的心肌运动功能障碍情况。对于不同年龄患者，胎儿超声心动图用于先天性心脏病相关的冠心病鉴别可能不同，而成人超声心动图可发现冠心病引起的心肌病变等。
冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可直接观察冠状动脉血管的形态、狭窄程度等。但属于有创检查，存在一定风险，对于一些高危患者需谨慎操作。不同性别患者在冠状动脉造影中的表现可能有差异，女性冠状动脉病变可能更易累及小血管等。
核素心肌灌注显像：通过静脉注射放射性核素，观察心肌灌注情况，可发现心肌缺血区域。对于诊断冠心病、评估心肌存活等有重要意义。在儿童中由于核素辐射等问题应用相对受限，主要用于成人患者的冠心病鉴别。
四、鉴别诊断疾病
1.心绞痛需与其他胸痛疾病鉴别
肋间神经痛：疼痛常沿神经走行分布，多为刺痛或灼痛，持续时间较短，局部压痛明显，与体力活动无关。例如，患者疼痛部位固定在某一肋间，咳嗽、深呼吸时疼痛加重，可与冠心病心绞痛鉴别。
心脏神经症：多见于中青年女性，胸痛症状多样，疼痛部位不固定，常伴有心悸、乏力、失眠等神经官能症症状，心电图多无特异性改变，硝酸甘油治疗效果不明显。不同年龄患者中心脏神经症在中青年女性中相对常见，需通过详细病史采集和排除性检查进行鉴别。
胸膜炎：胸痛可伴有发热、咳嗽等症状，胸痛与呼吸有关，听诊可闻及胸膜摩擦音，胸部影像学检查可发现胸膜病变等，与冠心病心绞痛的鉴别主要通过胸痛特点及相关检查。
2.急性心肌梗死需与其他急腹症等鉴别
急性胰腺炎：可有上腹部疼痛，部分患者疼痛可向背部放射，血淀粉酶、脂肪酶升高，腹部影像学检查可发现胰腺病变，与急性心肌梗死通过病史、心电图、心肌损伤标志物等鉴别。
主动脉夹层：疼痛多为撕裂样剧痛，可放射至背部、腹部等，血压可出现明显异常，主动脉造影等检查可发现主动脉夹层的征象，与急性心肌梗死通过不同的影像学检查和临床表现鉴别。
总之，冠心病的鉴别诊断需要综合病史采集、体格检查、辅助检查等多方面信息，结合患者的年龄、性别、生活方式、病史等因素进行全面分析，以准确区分冠心病与其他类似疾病，制定合理的诊疗方案。
