下壁心肌梗死是由冠状动脉分支右冠状动脉或左回旋支闭塞致心室下壁心肌缺血坏死的心血管病，病因主要有冠状动脉粥样硬化和血栓形成，临床表现包括疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克等，诊断靠心电图和血清心肌坏死标志物测定，治疗有再灌注治疗和药物治疗，预后与多种因素有关，预防需控制基础疾病、改善生活方式。
一、定义
下壁心肌梗死是指冠状动脉的分支右冠状动脉或左回旋支发生闭塞，导致心室下壁心肌出现缺血性坏死的一种心血管疾病。心室下壁一般包括左心室下壁及部分右心室壁等区域。
二、病因
1.冠状动脉粥样硬化：这是最主要的病因，冠状动脉内膜下形成粥样硬化斑块，随着斑块逐渐增大，可导致冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞。例如，长期高血压、高血脂、高血糖等因素会促进冠状动脉粥样硬化的发生发展，使得血管壁弹性下降、管腔变窄，血流受阻，当血管完全闭塞时就容易引发心肌梗死，对于不同年龄、性别人群，这些基础疾病的发生风险有所不同，如中老年人群相对更易患高血压、高血脂等，从而增加患下壁心肌梗死的风险。
2.血栓形成：在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，血小板等会在局部聚集形成血栓，完全阻塞冠状动脉，如一些不良生活方式，长期吸烟、缺乏运动等可促进血小板活性增加，易促使血栓形成，进而引发下壁心肌梗死。
三、临床表现
1.疼痛：多表现为胸骨后或心前区的压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛可向左肩、背部、上腹部等部位放射，疼痛持续时间较长，一般超过30分钟，且休息或含服硝酸甘油不能缓解，不同年龄、性别患者疼痛表现可能有一定差异，例如老年患者疼痛可能不典型，表现为上腹部不适等。
2.全身症状：可出现发热，一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约1周，同时伴有心动过速、白细胞增高、血沉增快等，这是机体对坏死物质吸收的反应。
3.胃肠道症状：部分患者可出现恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，尤其是下壁心肌梗死累及右心室时，更容易出现胃肠道反应，可能与迷走神经受坏死心肌刺激以及心排出量降低、组织灌注不足等有关。
4.心律失常：是下壁心肌梗死常见的并发症，尤其是房室传导阻滞等，在急性下壁心肌梗死时较为多见，这与梗死累及房室结等部位有关，不同年龄人群发生心律失常的风险和类型可能不同，老年患者相对更易出现复杂心律失常。
5.低血压和休克：疼痛期可出现血压下降，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现，多见于广泛心肌梗死，心排血量急剧下降所致，各种年龄患者发生休克的预后有所不同，老年患者预后相对更差。
四、诊断方法
1.心电图检查：
特征性改变：在面向下壁心肌梗死的导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置等动态演变过程。不同年龄患者心电图表现可能因心肌组织特性等有所差异，例如儿童心肌组织相对较嫩，心电图表现可能与成人有一定不同特点。
2.血清心肌坏死标志物测定：
肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）等升高，且有动态变化，肌钙蛋白是诊断心肌梗死的重要指标，其升高具有特异性和敏感性，不同年龄人群肌钙蛋白正常参考值有差异，如儿童的正常参考值与成人不同，检测时需注意。
五、治疗原则
1.再灌注治疗：
溶栓治疗：在发病12小时内，若无溶栓禁忌证，可考虑使用溶栓药物使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，但溶栓治疗有一定的出血等风险，不同年龄患者溶栓后的出血风险不同，老年患者相对更高。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：通过冠状动脉造影明确病变血管后，进行球囊扩张、放置支架等操作，使冠状动脉再通，这是目前较常用且有效的再灌注治疗手段，对于不同年龄、病情的患者，PCI的适应证和操作风险有所不同，如儿童由于血管较细等因素，PCI的应用相对受限。
2.药物治疗：
抗血小板药物：如阿司匹林等，可抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。
抗凝药物：如低分子肝素等，用于防止血栓扩展和新血栓形成。
β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善预后，但对于有严重心动过缓、低血压等情况的患者需慎用，不同年龄患者使用剂量和禁忌证需严格把握。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利等，可改善心室重构，但在急性期血压较低等情况下需谨慎使用，老年患者使用时需密切监测肾功能等指标。
六、预后
下壁心肌梗死的预后与梗死面积大小、治疗是否及时有效、是否有并发症等有关。一般来说，单纯下壁心肌梗死如果治疗及时，梗死面积较小，预后相对较好；但如果合并严重心律失常、休克等并发症，预后较差。不同年龄患者预后也有差异，老年患者由于机体各器官功能相对衰退等因素，预后相对更差，而年轻患者在及时有效治疗后，预后相对较好，但也需长期随访监测心脏功能等情况。
七、预防措施
1.控制基础疾病：对于高血压患者，应将血压控制在合理范围；高血脂患者需通过饮食控制、运动或药物治疗使血脂达标；糖尿病患者要严格控制血糖，通过合理饮食、适量运动及药物治疗等将血糖控制在理想水平，不同年龄、性别患者控制目标有所不同，如老年糖尿病患者血糖控制目标相对宽松一些，但要避免低血糖发生。
2.改善生活方式：
合理饮食：保持均衡饮食，减少高脂肪、高胆固醇、高盐食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等的摄入，例如每日盐摄入量应控制在6g以下，对于不同年龄人群，饮食营养需求有所差异，儿童需保证充足的营养供应以支持生长发育，同时避免过度肥胖等情况。
适量运动：根据自身情况进行适量运动，如每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，但要注意运动强度和方式应适合自身身体状况，避免过度运动导致心脏负担加重，老年患者运动时需更谨慎，可选择散步等相对温和的运动方式。
戒烟限酒：吸烟是心肌梗死的重要危险因素，应坚决戒烟；过量饮酒也会对心脏造成损害，应限制饮酒量，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g。
减轻精神压力：保持心态平和，避免长期处于紧张、焦虑等不良情绪中，可通过适当的心理调节方式，如冥想、瑜伽等缓解压力，不同年龄人群缓解压力的方式可有所不同，儿童可通过玩耍等方式缓解压力，成人可通过社交、兴趣爱好等方式缓解。
