胸腔积液的鉴别诊断

胸腔积液的诊断从病史采集、临床表现、实验室检查、影像学检查及其他检查多方面进行。病史采集需考虑年龄、性别、生活方式及既往病史；临床表现有呼吸困难、胸痛、发热等症状及胸廓呼吸运动、语颤、叩诊、听诊等体征；实验室检查包括胸水常规、生化、细胞学及病原学检查；影像学检查有X线和胸部CT；其他检查有超声及胸腔穿刺活检等，各方面检查相互配合以明确胸腔积液病因。

一、病史采集

1.年龄因素：不同年龄胸腔积液的病因有差异，如儿童胸腔积液多考虑结核、先天性因素等；中青年胸腔积液常见结核、肺炎旁胸腔积液等；老年人则需警惕恶性肿瘤、心力衰竭等。

2.性别因素：某些特殊病因可能与性别有关，如男性乳糜胸需考虑胸导管损伤等情况，女性结核性胸腔积液相对常见。

3.生活方式：有无吸烟史，长期吸烟的老年人患恶性胸腔积液的风险增加；有无近期胸部外伤史，外伤可能导致血性胸腔积液；有无结核接触史，这与结核性胸腔积液相关。

4.病史：既往有无心脏病史，如心力衰竭可引起漏出性胸腔积液；有无肺部疾病史，如肺炎可导致肺炎旁胸腔积液；有无恶性肿瘤病史，提示恶性胸腔积液可能。

二、临床表现

1.症状：

呼吸困难：是胸腔积液常见症状，积液量较多时呼吸困难明显，不同年龄、心肺功能不同的患者呼吸困难程度有差异，儿童心肺储备功能相对较弱，少量积液可能就出现较明显呼吸困难。

胸痛：结核性胸腔积液多有胸痛，炎症性胸腔积液胸痛较明显，恶性胸腔积液胸痛可为隐痛或胀痛。

发热：肺炎旁胸腔积液、结核性胸腔积液常伴有发热，感染性胸腔积液发热较明显，恶性胸腔积液一般无发热或仅有低热。

2.体征：

视诊：观察胸廓呼吸运动，大量胸腔积液时患侧胸廓饱满。

触诊：语颤减弱或消失提示胸腔积液量较多，不同年龄患者胸廓等结构差异会影响语颤检查结果。

叩诊：积液区呈浊音或实音，通过叩诊判断积液范围。

听诊：积液区呼吸音减弱或消失，儿童胸腔积液听诊时需更细致判断呼吸音变化。

三、实验室检查

1.胸水常规检查：

外观：漏出液多为淡黄色、透明，渗出液可呈黄色、血性、脓性等。不同病因的胸水外观有特点，如结核性胸水多为草黄色，恶性胸水可呈血性。

比重：漏出液比重＜1.018，渗出液比重＞1.018。

细胞计数与分类：漏出液细胞数常＜100×10/L，以淋巴细胞为主；渗出液细胞数常＞500×10/L，细菌感染时以中性粒细胞为主，结核性以淋巴细胞为主，恶性胸水可找到肿瘤细胞。

2.胸水生化检查：

蛋白质：漏出液蛋白质含量＜30g/L，渗出液蛋白质含量＞30g/L。

乳酸脱氢酶（LDH）：渗出液LDH＞200U/L，且胸水LDH/血清LDH＞0.6，恶性胸水LDH常明显升高。

腺苷脱氨酶（ADA）：结核性胸水ADA常＞45U/L，对结核性胸腔积液诊断有一定价值。

3.胸水细胞学检查：查找肿瘤细胞，对恶性胸腔积液诊断重要。

4.病原学检查：

细菌涂片及培养：怀疑感染性胸腔积液时进行，查找病原菌，指导抗感染治疗。

结核杆菌检查：胸水涂片抗酸染色找结核杆菌，或胸水结核杆菌培养，阳性可确诊结核性胸腔积液。

四、影像学检查

1.X线检查：

少量胸腔积液时表现为肋膈角变钝；中等量积液时表现为外高内低的弧形致密影；大量积液时患侧胸部呈大片致密影，纵隔向健侧移位。不同年龄患者胸廓大小不同，X线表现有一定差异，儿童胸腔积液X线诊断需结合年龄特点。

2.胸部CT检查：

能更清晰显示胸腔积液量及胸腔内病变情况，如发现肺部肿块提示恶性胸腔积液可能，发现胸膜增厚、结节等有助于病因诊断。胸部CT对区分少量胸腔积液与胸膜增厚等情况更敏感，在各年龄段患者中都能较好显示病变。

五、其他检查

1.超声检查：可明确胸腔积液的有无及积液量，还能引导胸腔穿刺定位，对胸腔积液的诊断和治疗有重要指导作用，尤其在儿童胸腔积液检查中，超声相对安全且能准确判断积液情况。

2.胸腔穿刺活检：对病因不明的胸腔积液，胸腔穿刺获取胸水同时进行胸膜活检，有助于明确是否为恶性肿瘤或结核等病因，在老年人及怀疑恶性病变的患者中常用。