什么是糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变是糖尿病常见微血管并发症,高血糖等致视网膜血管受损,分非增殖期和增殖期,有多种临床表现,年龄、血糖等是危险因素,需筛查诊断,可通过控血糖等预防,激光、手术等可治疗。
一、定义
糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症之一,是由于糖尿病导致视网膜血管受损而引起的一系列眼部病变。它是工作年龄人群失明的主要原因之一。
二、发病机制
1.高血糖的影响:长期高血糖状态会使视网膜血管的内皮细胞功能受损,影响血管的正常通透性和血流调节。高血糖可导致山梨醇通路激活,使细胞内山梨醇堆积,引起细胞水肿等。例如,有研究发现,糖尿病患者血糖控制不佳时,视网膜血管内皮生长因子(VEGF)等因子的表达会发生变化,VEGF的异常升高会促进新生血管形成等病变过程。
2.血管周细胞丢失:视网膜血管的周细胞在维持血管结构和功能稳定方面起重要作用,糖尿病状态下周细胞会逐渐丢失,导致血管完整性破坏,进而影响视网膜的血液供应和营养物质交换。
三、临床表现
1.非增殖期
微动脉瘤:这是糖尿病视网膜病变早期最常见的体征,表现为视网膜上出现的小红点,是视网膜毛细血管壁受损后形成的微小血管瘤,通常是由于毛细血管内皮细胞受损、基底膜增厚,导致局部血管扩张形成。
出血:可以表现为视网膜深层出血(呈圆形或椭圆形,色暗红)、浅层出血(呈火焰状)等,是因为受损的血管破裂出血所致。
硬性渗出:是视网膜毛细血管渗漏出的脂质等物质沉积形成,表现为边界清楚的黄白色斑点,多位于视网膜外丛状层。
棉絮斑:又称软性渗出,是视网膜神经纤维层的微小梗死灶,表现为边界不清的灰白色棉绒状斑块,是由于神经纤维层局部缺血,轴浆运输阻断,核糖体聚集形成。
2.增殖期
新生血管形成:视网膜缺血缺氧会刺激视网膜产生新生血管,这些新生血管脆弱,容易破裂出血,导致玻璃体积血等严重并发症。
纤维增殖:新生血管周围会伴随纤维组织增生,进一步牵拉视网膜,可导致视网膜脱离等严重病变。
四、危险因素
1.年龄与性别:一般来说,糖尿病病程较长的患者更容易发生糖尿病视网膜病变,男性和女性在糖尿病视网膜病变的发生上没有明显的性别差异,但在不同病程阶段的表现可能会有一定特点。例如,随着糖尿病病程超过10年,糖尿病视网膜病变的发生率明显升高。
2.血糖控制情况:长期血糖控制不佳,如糖化血红蛋白持续高于正常范围(如>7%),会显著增加糖尿病视网膜病变的发生风险和病变进展速度。研究表明,良好的血糖控制可以延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展。
3.血压与血脂水平:高血压和高血脂会加重视网膜血管的损伤,促进糖尿病视网膜病变的发生发展。高血压可导致视网膜血管压力增高,进一步损伤血管内皮;高血脂会使血液黏稠度增加,影响视网膜血管的血流状态。
4.糖尿病病程:糖尿病病程越长,发生糖尿病视网膜病变的可能性越大。例如,1型糖尿病患者病程超过15年时,大部分会出现不同程度的糖尿病视网膜病变;2型糖尿病患者在确诊时可能已经有部分存在轻度的视网膜病变。
五、筛查与诊断
1.筛查
一般人群:对于糖尿病患者,确诊糖尿病后应尽快进行眼部检查,之后每年至少进行一次眼底检查。如果是1型糖尿病患者,发病5年后应开始定期筛查;2型糖尿病患者在确诊时就应进行首次眼底检查。
特殊人群:妊娠糖尿病患者在妊娠前3个月及妊娠中晚期应各进行一次眼底检查,因为妊娠可能会影响糖尿病视网膜病变的进展。
2.诊断
眼底检查:通过直接眼底镜、间接眼底镜或眼底照相检查可以观察视网膜的病变情况,如微动脉瘤、出血、渗出、新生血管等表现来初步诊断糖尿病视网膜病变。
眼底荧光血管造影:这是一种更详细评估视网膜血管情况的检查方法,可以发现眼底检查不易察觉的早期病变,如隐匿的微动脉瘤、毛细血管无灌注区等,还能观察到新生血管的渗漏等情况,对糖尿病视网膜病变的分期和病情评估有重要意义。
六、预防与治疗
1.预防
严格控制血糖:通过饮食控制、运动和合理使用降糖药物等方式,将血糖控制在理想范围,如糖化血红蛋白控制在7%以下(可根据患者具体情况调整),是预防糖尿病视网膜病变发生和进展的关键。
控制血压和血脂:对于合并高血压的糖尿病患者,应将血压控制在130/80mmHg以下;对于血脂异常的患者,应根据血脂情况合理使用调脂药物,使血脂达到目标值,如低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下(高危患者)等。
健康生活方式:戒烟限酒,保持适当的运动,如每周至少150分钟的中等强度有氧运动等,有助于改善全身代谢状态,降低糖尿病视网膜病变的发生风险。
2.治疗
激光治疗:对于增殖前期和增殖期的糖尿病视网膜病变,激光治疗是重要的治疗手段。通过激光光凝可以封闭无灌注区,减少新生血管的形成,预防视网膜脱离等严重并发症。例如,对于存在广泛视网膜无灌注区的患者,激光光凝可以降低失明的风险。
手术治疗:当发生严重玻璃体积血且长期不吸收,或出现视网膜脱离等情况时,需要进行玻璃体切割手术等治疗。手术可以清除玻璃体积血,复位视网膜,挽救视力,但手术有一定的风险和并发症。



