心脏主动脉夹层是凶险心血管急症，发病与主动脉结构异常基础（如先天性畸形、高血压、年龄、性别等）、内膜撕裂诱因（剧烈运动、医源性因素）相关，临床表现有剧烈胸痛及放射痛、相应器官缺血、血压异常等，诊断靠CTA、MRA、超声心动图等，治疗分急性期药物和手术，特殊人群如老年、女性、儿童有不同注意事项。
一、定义与基本概况
心脏主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。主动脉是人体最粗大的动脉血管，承担着将心脏血液输送到全身的重要功能，主动脉夹层是一种极为凶险的心血管急症。
二、发病机制
1.主动脉结构异常基础
某些先天性心血管畸形可能导致主动脉结构发育异常，例如主动脉缩窄等情况，使得主动脉壁承受异常应力。在后天因素中，高血压是引发主动脉夹层的重要危险因素，长期高血压会使主动脉壁承受过高的压力，导致内膜受损，血液易进入中膜形成夹层。据统计，约70%-80%的主动脉夹层患者伴有高血压，长期高血压使得主动脉壁的弹力纤维发生变性、断裂等改变，降低了主动脉壁的韧性和抗张能力。
年龄也是一个重要因素，主动脉夹层多见于50-70岁的人群，随着年龄增长，主动脉壁的弹性逐渐减退，内膜和中膜也会发生退行性变，这使得主动脉更易发生夹层。男性相对女性更易患主动脉夹层，可能与男性的生活方式、激素水平等因素有关，男性往往有更高的吸烟率、高血压患病率等，这些因素增加了主动脉夹层的发病风险。
2.内膜撕裂诱因
剧烈运动，尤其是突然的剧烈用力，如举重、过度的体力活动等，可使主动脉内压力急剧升高，超过主动脉壁的承受能力，导致内膜撕裂。例如，一些运动员在高强度训练或比赛中可能因这种情况引发主动脉夹层。
医源性因素，如主动脉内导管检查、心脏手术等操作，也可能损伤主动脉内膜，引发夹层。
三、临床表现
1.疼痛症状
最典型的表现是突发的、剧烈的胸痛，疼痛常呈撕裂样、刀割样，可向背部、腹部等部位放射。疼痛程度非常剧烈，患者往往难以忍受。部分患者疼痛可一开始就达高峰，且持续不缓解。例如，有的患者会描述疼痛如“被人用刀割裂一样”。
不同部位的主动脉夹层疼痛放射部位有所不同，升主动脉夹层疼痛多在前胸、颈部、下颌等部位；降主动脉夹层疼痛可放射至背部、腹部等。
2.其他症状
若主动脉夹层累及主动脉分支血管，可能出现相应器官缺血的表现。例如，累及冠状动脉时，可出现心绞痛、心肌缺血甚至心肌梗死的表现；累及脑动脉时，可出现头晕、晕厥、偏瘫、意识障碍等神经系统症状；累及肾动脉时，可出现腰痛、少尿、无尿等肾功能不全表现。
患者还可能出现血压异常，多数患者有高血压，且疼痛发作时血压可进一步升高，但也有部分患者因大量出血等原因出现低血压甚至休克表现。
四、诊断方法
1.影像学检查
CT血管造影（CTA）：是诊断主动脉夹层的常用重要方法。通过静脉注射造影剂，可清晰显示主动脉夹层的真假腔、内膜撕裂的位置、夹层累及的范围等情况。CTA具有较高的分辨率，能够快速、准确地获取主动脉的图像信息，有助于明确诊断并制定治疗方案。
磁共振血管造影（MRA）：对主动脉夹层的诊断也有很高的价值，尤其对某些不适合用碘造影剂的患者更为适用。MRA可以多方位成像，清晰显示主动脉夹层的形态学特征，对于判断内膜撕裂口的位置和夹层的范围等有重要意义。
超声心动图：经胸超声心动图可作为主动脉夹层的初步筛查方法，能够发现升主动脉的夹层病变，但对于降主动脉等部位的显示可能受限。经食管超声心动图（TEE）则可以更清晰地观察主动脉夹层的情况，尤其是对降主动脉夹层的诊断具有较高的敏感性和特异性，在床边检查时也较为常用。
五、治疗原则
1.急性期治疗
药物治疗：首先要控制血压和心率，常用的药物有β受体阻滞剂等，通过降低心率和血压来减少主动脉壁的剪切应力，防止夹层进一步扩展。例如，美托洛尔等β受体阻滞剂可以减慢心率，降低血压，从而减轻对主动脉壁的压力。
手术治疗：对于病情严重、夹层范围广泛等情况，需要进行手术治疗。手术方式包括主动脉置换术等，通过替换受损的主动脉部分，恢复主动脉的正常结构和功能。例如，当升主动脉夹层累及主动脉瓣等情况时，可能需要进行升主动脉置换联合主动脉瓣置换等手术。
六、特殊人群注意事项
1.老年患者：老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，在治疗过程中需要更加密切地监测各项生命体征，包括血压、心率、心功能等。由于老年患者身体机能衰退，手术耐受性相对较差，在选择治疗方案时需要综合评估手术风险和收益。同时，要注意药物之间的相互作用，避免因多种药物联合使用而引发不良反应。
2.女性患者：女性患者在妊娠期间也可能发生主动脉夹层，这是一种非常凶险的情况，因为妊娠会使女性的循环系统发生一系列变化，增加主动脉的负担。对于妊娠合并主动脉夹层的患者，需要在产科和心血管科等多学科协作下进行治疗，既要考虑胎儿的情况，又要紧急处理主动脉夹层病情，治疗决策需要极其谨慎。
3.儿童患者：儿童主动脉夹层相对少见，但一旦发生往往病情进展迅速。儿童主动脉夹层多与先天性心血管畸形等因素有关，在诊断时需要更加细致地进行检查，因为儿童的解剖结构与成人有所不同。治疗上需要遵循儿科安全护理原则，优先考虑非药物干预的可行性，同时要充分考虑儿童的生长发育特点，手术方案的选择需要更加精准，以最大程度保障儿童的预后和正常生长发育。
