什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病是因冠状动脉粥样硬化致血管腔狭窄或阻塞，引发心肌缺血等的心脏病，其发病与多种危险因素致动脉粥样硬化形成及心肌缺血缺氧相关，临床分型有稳定型心绞痛等多种，诊断靠症状评估、心电图等检查，治疗包括一般、药物治疗及血运重建等。

发病机制

1.动脉粥样硬化的形成：多种危险因素可促使动脉粥样硬化的发生发展。例如，高血脂症时，血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）易沉积在冠状动脉内膜下，逐渐形成粥样斑块。随着斑块的不断增大，会使冠状动脉管腔狭窄。年龄方面，随着年龄增长，血管壁的弹性逐渐下降，动脉粥样硬化的发生风险增加；男性相较于女性，在绝经前发病风险相对较低，绝经后发病风险逐渐接近男性。不良生活方式如长期高脂饮食、缺乏运动、吸烟等会促进动脉粥样硬化的进展，高脂饮食会直接导致血脂升高，缺乏运动易引起体重增加、代谢紊乱，吸烟会损伤血管内皮细胞，影响血管的正常功能。有高血压病史的患者，高血压会使血管壁承受的压力增加，损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的发生；有糖尿病病史的患者，高血糖状态会导致糖代谢紊乱，影响血管内皮功能，加速动脉粥样硬化的进程。

2.心肌缺血缺氧的发生：当冠状动脉管腔狭窄到一定程度时，心肌的血液供应就会受到影响。在安静状态下，心肌的供血可能还能维持平衡，但在运动、情绪激动等心肌耗氧量增加的情况下，狭窄的冠状动脉无法提供足够的血液，就会导致心肌缺血缺氧，引发心绞痛等症状。如果冠状动脉发生急性阻塞，如斑块破裂导致血栓形成，使血管完全闭塞，就会引起心肌梗死，心肌细胞因缺血坏死而丧失功能。

临床分型

1.稳定型心绞痛：通常由体力劳动、情绪激动等诱因诱发，疼痛发作的性质、程度、持续时间相对固定。患者在诱因去除后，疼痛可在几分钟内缓解。年龄较大的患者可能因身体机能下降，对疼痛的感知和反应可能不如年轻人典型；女性患者在更年期前后，由于体内激素变化，可能会影响心绞痛的发作特点。

2.不稳定型心绞痛：疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长，可在休息时发作。其病情相对不稳定，有进展为心肌梗死的风险。对于有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，不稳定型心绞痛的发生风险更高，需要更加密切的监测和及时的治疗干预。

3.心肌梗死：分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。患者会出现剧烈而持久的胸痛，伴有大汗、恶心、呕吐等症状，严重时可出现心律失常、休克、心力衰竭等并发症。老年患者发生心肌梗死时，症状可能不典型，容易被忽视，如仅表现为呼吸困难、意识障碍等；女性心肌梗死患者的症状有时也与男性不同，可能更易出现胃肠道症状。

4.无症状心肌缺血：患者没有明显的心绞痛等症状，但通过心电图等检查可发现心肌缺血的证据。这种情况在糖尿病患者中较为常见，由于糖尿病患者往往存在神经病变，可能对疼痛的感知不敏感，容易漏诊无症状心肌缺血，从而增加了发生严重心血管事件的风险。

5.缺血性心肌病：长期心肌缺血导致心肌纤维化，引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常。多见于长期患有冠心病且病情控制不佳的患者，随着病情进展，患者的生活质量会明显下降，需要长期的综合治疗来改善心功能和预后。

诊断方法

1.症状评估：医生会详细询问患者的症状表现，包括胸痛的部位、性质、发作诱因、持续时间等。例如，稳定型心绞痛的胸痛多位于胸骨后，呈压榨性、闷痛或紧缩感；心肌梗死的胸痛更为剧烈，持续时间更长，可达数十分钟甚至数小时。

2.心电图检查：静息心电图可能发现ST段改变、T波倒置等心肌缺血的表现；动态心电图（Holter）监测可记录患者24小时甚至更长时间的心电图变化，有助于发现无症状心肌缺血；运动负荷心电图通过让患者运动增加心肌耗氧量，观察心电图的变化来判断是否存在心肌缺血。对于老年人，由于心电图可能存在非特异性改变，需要结合临床症状综合判断；女性患者的心电图表现有时与男性不同，解读时要更加谨慎。

3.血液生化检查：心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等的检测对于心肌梗死的诊断具有重要意义。当心肌细胞坏死时，这些标志物会升高。在糖尿病患者中，由于其机体的应激反应可能与非糖尿病患者不同，心肌损伤标志物的升高幅度和时间可能会有差异。

4.影像学检查：超声心动图可观察心脏的结构和功能，发现室壁运动异常等心肌缺血的表现；冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可直接观察冠状动脉的狭窄部位、程度和范围。对于一些病情复杂的患者，如合并多种基础疾病的老年患者，冠状动脉造影可以为制定治疗方案提供重要依据。

治疗原则

1.一般治疗：包括改善生活方式，如戒烟限酒、合理饮食（低盐、低脂、低糖饮食）、适量运动等。对于肥胖患者，需要通过饮食控制和运动来减轻体重；高血压患者要将血压控制在目标范围内，一般建议血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾脏病的患者血压应控制在130/80mmHg以下。

2.药物治疗：常用药物包括抗血小板药物（如阿司匹林）、他汀类药物（如阿托伐他汀）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）等。抗血小板药物可以防止血栓形成，他汀类药物可以降低血脂、稳定斑块，β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，硝酸酯类药物可以扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状。在用药过程中，要考虑患者的年龄、性别、基础疾病等因素，例如老年患者肝肾功能可能减退，药物代谢较慢，需要调整药物剂量；女性患者对某些药物的反应可能与男性不同，要注意药物的不良反应。

3.血运重建治疗：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI是通过导管将支架植入狭窄的冠状动脉，恢复血管通畅；CABG是通过移植血管来绕过狭窄的冠状动脉，改善心肌供血。对于适合血运重建的患者，医生会根据患者的病情、冠状动脉病变情况等选择合适的治疗方式。例如，多支血管病变的患者可能更适合CABG，而单支或双支血管病变的患者可能优先考虑PCI。